Hepatoprotective

کلانژیت اسکلروزان اولیه در بزرگسالان: تظاهرات بالینی و تشخیص
معرفی
- کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC) یک اختلال پیشرونده مزمن با علت ناشناخته است که با التهاب، فیبروز، و تنگ شدن مجاری متوسط ​​و بزرگ در درخت صفراوی داخل کبدی و/یا خارج کبدی مشخص می‌شود (تصویر 1،2). یک مطالعه در بریتانیا نشان داد که بروز PSC 0.68 (95% فاصله اطمینان [CI] 0.45-0.99) در هر 100000 نفر-سال و شیوع استاندارد شده سنی 5.58 (95% فاصله اطمینان (CI): 4.82-7.35) در هر 100080 در طول 100,900 سال بود. تا سال 2014. بیماران PSC بیشتر احتمال دارد که سابقه بیماری التهابی روده داشته باشند (54 درصد در مقابل 2 درصد). نرخ مرگ و میر به ازای هر 1000 نفر در سال در PSC 3 برابر بیشتر از گروه شاهد بود (49.5 در مقابل 16.1؛ نسبت بروز 3.1، 95% فاصله اطمینان (CI): 2.2-4.2) [3].

این موضوع به بررسی تظاهرات بالینی و تشخیص PSC می پردازد. درمان PSC به طور جداگانه مورد بحث قرار گرفته است. (به "کلانژیت اسکلروزان اولیه در بزرگسالان: مدیریت" مراجعه کنید.)

رویکرد به بیماران مبتلا به PSC در یک دستورالعمل در سال 2015 از کالج آمریکایی گوارش [4] و در یک دستورالعمل در سال 2010 توسط انجمن آمریکایی برای مطالعه بیماری‌های کبدی [5] بررسی شد. بحثی که در ادامه می آید به طور کلی با این دستورالعمل ها سازگار است.

تاریخ طبیعی
— PSC معمولاً یک اختلال پیشرونده است که در نهایت منجر به عوارض کلستاز و نارسایی کبدی می‌شود. میانگین بقای بدون پیوند کبد پس از تشخیص 10 تا 12 سال است [6-9]. بقا برای بیمارانی که در زمان تشخیص علامت دار هستند به طور قابل توجهی بدتر است [8]. (به «عوارض کلانژیت اسکلروزان اولیه» در زیر و «پیش‌آگهی» در زیر مراجعه کنید.)

ارتباط با بیماری التهابی روده
— اکثر بیماران مبتلا به PSC مبتلا به کولیت اولسراتیو زمینه ای (UC) هستند. شیوع کولیت اولسراتیو ممکن است به 90 درصد برسد، زمانی که نمونه برداری از رکتوم و سیگموئید به طور معمول انجام می شود [10]. به دلیل این ارتباط قوی، ما بیماران مبتلا به PSC را برای بیماری التهابی روده (IBD) ارزیابی می کنیم. (به «تظاهرات بالینی، تشخیص و پیش آگهی کولیت اولسراتیو در بزرگسالان»، بخش «ارزیابی» مراجعه کنید.)

برعکس، در بین بیماران مبتلا به UC تخمین زده شده است که PSC تقریباً در 5 درصد و شاید کمتر در افراد مبتلا به بیماری کرون رخ می دهد [11]. در نتیجه، ما به طور معمول بیماران مبتلا به IBD را از نظر PSC غربالگری نمی کنیم. با این حال، بیماران مبتلا به IBD که آزمایشات کبدی غیرطبیعی دارند باید از نظر PSC ارزیابی شوند. (به "کلانژیت اسکلروزان اولیه: اپیدمیولوژی و پاتوژنز"، بخش "PSC و بیماری التهابی روده" مراجعه کنید.)

بیماران مبتلا به IBD و PSC ممکن است فنوتیپ متفاوتی نسبت به بیماران مبتلا به IBD به تنهایی داشته باشند. مطالعات نشان می دهد که در بین بیماران مبتلا به UC، پانکولیت در بیمارانی که PSC نیز دارند شایع تر است [12،13]. علاوه بر این، بیوپسی کولون از بیماران مبتلا به IBD و PSC ممکن است علیرغم حداقل فعالیت آندوسکوپی، فعالیت بافت شناسی فعال را نشان دهد [14].

تظاهرات بالینی
— PSC ممکن است بدون علامت باشد و به عنوان بخشی از ارزیابی آزمایش‌های غیرطبیعی آزمایشگاهی تشخیص داده شود، یا ممکن است علائمی مانند خستگی و خارش داشته باشد. معاینه فیزیکی ممکن است زردی، هپاتومگالی، اسپلنومگالی و اکسکوریشن را نشان دهد، اگرچه اغلب طبیعی است. آزمایش‌های بیوشیمیایی کبد معمولاً الگوی کلستاتیک را نشان می‌دهند که در اکثر بیماران افزایش آلکالین فسفاتاز سرم غالب است. یافته های رادیوگرافی شامل مجاری صفراوی غیرطبیعی با ضخیم شدن دیواره، اتساع و تنگی است.

بیماران همچنین ممکن است یافته های مربوط به بیماری التهابی روده را داشته باشند. (به "کلانژیت اسکلروزان اولیه: اپیدمیولوژی و پاتوژنز"، بخش "PSC و بیماری التهابی روده" و "تظاهرات بالینی، تشخیص و پیش آگهی کولیت اولسراتیو در بزرگسالان"، بخش "تظاهرات بالینی" و "تظاهرات بالینی، تشخیص، مراجعه کنید. و پیش آگهی بیماری کرون در بزرگسالان، بخش "ویژگی های بالینی".)

علائم
- تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به PSC در زمان تشخیص بدون علامت هستند [8،9]، علیرغم اینکه برخی از آنها قبلاً بیماری پیشرفته داشتند. PSC اغلب به عنوان بخشی از ارزیابی آزمایشات غیرطبیعی کبد در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده تشخیص داده می شود [15]. در بین بیمارانی که علائم دارند، خستگی و خارش شایع است. اطلاعات کمی در مورد پاتوژنز خستگی وجود دارد. با این حال، ممکن است کاملاً ناتوان کننده شود.

خارش یک علامت رایج PSC است که می تواند بسیار ناتوان کننده باشد و منجر به خراش شدید و کاهش کیفیت زندگی شود. پاتوژنز خارش در PSC، مانند سایر اختلالاتی که باعث کلستاز می شوند، مشخص نیست. چندین فرضیه از جمله تجمع اسیدهای صفراوی و مواد افیونی درون زا ارائه شده است [16-18]. خارش غیرقابل درمان نشانه ای برای پیوند کبد در بیماران مبتلا به PSC است. بیماران مبتلا به خارش همراه با کلستاز اغلب دارای بیلی روبین طبیعی هستند. (به «خارش مرتبط با کلستاز» و «کلانژیت اسکلروزان اولیه در بزرگسالان: مدیریت»، بخش «پیوند کبد» مراجعه کنید.)

تب، لرز، تعریق شبانه و درد ربع فوقانی راست نیز می‌تواند وجود داشته باشد. این ویژگی ها ممکن است نشان دهنده کلانژیت باکتریایی اپیزودیک ناشی از انسداد صفراوی باشد تا بیماری پیشرفته. آزمایش‌های بیوشیمیایی کبد ممکن است در طول این دوره‌ها بدتر شوند، اما زردی مداوم معمولاً نشان‌دهنده بیماری پیشرفته است.

یافته های معاینه
— تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به PSC در زمان تشخیص معاینه فیزیکی طبیعی خواهند داشت. ناهنجاری هایی که ممکن است در معاینه فیزیکی تشخیص داده شوند عبارتند از یرقان، هپاتومگالی، اسپلنومگالی و بریدگی ها [5].

تست های آزمایشگاهی
— آزمایش‌های بیوشیمیایی کبد معمولاً الگوی کلستاتیک را نشان می‌دهند که در اکثر بیماران افزایش آلکالین فسفاتاز سرم غالب است. آلکالین فسفاتاز سرم و بیلی روبین ممکن است به طور قابل توجهی نوسان داشته باشند، که احتمالاً نشان دهنده انسداد گذرا مجاری صفراوی تنگ شده توسط لجن صفراوی یا سنگ های کوچک است. آمینوترانسفرازهای سرم معمولاً کمتر از 300 واحد بین المللی در لیتر هستند. غلظت آلبومین سرم در بیماران مبتلا به بیماری در مراحل اولیه طبیعی است، اگرچه کسانی که بیماری التهابی روده فعال دارند ممکن است هیپوآلبومینمی داشته باشند. (به "معیارهای آنزیمی کلستاز (به عنوان مثال، آلکالین فسفاتاز، 5'-نوکلئوتیداز، گاما-گلوتامیل ترانس پپتیداز) مراجعه کنید.)

یافته های سرولوژیک اضافی در بیماران مبتلا به PSC عبارتند از [1] (به "کلانژیت اسکلروزان اولیه: اپیدمیولوژی و پاتوژنز" مراجعه کنید):

هیپرگاماگلوبولینمی – 30 درصد.

افزایش سطح ایمونوگلوبولین M (IgM) - 40 تا 50 درصد.

آنتی بادی های سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل دور هسته ای آتیپیک (P-ANCA) - 30 تا 80 درصد.

● آنتی ژن لکوسیت انسانی DRw52a - 0 تا 100 درصد در گزارش های مختلف [19،20].

تعدادی دیگر از اتوآنتی بادی ها از جمله ضد هسته ای، عضله ضد صاف، آنتی کاردیولیپین، تیروپرواکسیداز و فاکتور روماتوئید نیز ممکن است وجود داشته باشند اما اهمیت بالینی نامشخصی دارند [21]. آنتی بادی های آنتیمیتوکندریال که مشخصه کلانژیت صفراوی اولیه هستند، معمولا در PSC وجود ندارند. در یک مطالعه، 71 نفر از 73 (97 درصد) بیمار مبتلا به PSC برای حداقل یک اتوآنتی بادی مثبت بودند، در حالی که 59 (81 درصد) برای ≥3 مثبت بودند [21]. وجود اتوآنتی بادی‌ها با شدت بیماری ارتباطی نداشت، به استثنای آنتی‌بادی‌های آنتی‌کاردیولیپین، که با امتیاز خطر مایو همبستگی داشت. (به «پیش‌آگهی» در زیر مراجعه کنید.)

افزایش ایمونوگلوبولین سرم G4 (IgG4) (یک نشانگر مشخصه پانکراتیت خود ایمنی که در سطوح پایین تر در چندین بیماری دیگر دیده می شود) در بیماران مبتلا به PSC توصیف شده است [22،23]. در گزارشی از 127 بیمار مبتلا به PSC، 12 نفر (9 درصد) مقادیر بالاتر از حد بالای نرمال داشتند [22]. بیماران با IgG4 بالا ممکن است یک موجودیت مجزا به نام کلانژیت مرتبط با IgG4 داشته باشند. (به "کلانژیت مرتبط با IgG4" در زیر و "پانکراتیت خودایمنی" مراجعه کنید.)

سطح مس کبدی و ادراری افزایش می یابد و سرولوپلاسمین سرم در اکثر بیماران مبتلا به PSC کاهش می یابد. با این حال، این یافته‌ها اختصاصی نیستند و معمولاً در بیمارانی یافت می‌شوند که سایر اشکال بیماری مزمن کبدی کلستاتیک دارند. با پیشرفت بیماری، تجمع مس بدتر می شود.

یافته های رادیوگرافی
— بیماران مبتلا به PSC که تحت تصویربرداری رادیوگرافی با سونوگرافی قرار می‌گیرند، ممکن است شواهدی از مجاری صفراوی غیرطبیعی داشته باشند (تصویر 1A-B)، اگرچه یافته‌ها معمولاً تشخیصی نیستند و ممکن است معاینه طبیعی باشد. یافته های اولتراسوند در بیماران مبتلا به PSC شامل ضخیم شدن دیواره مجرای صفراوی و اتساع کانونی مجرای صفراوی است [5]. علاوه بر این، ناهنجاری های کیسه صفرا مانند ضخیم شدن دیواره، بزرگ شدن، سنگ کیسه صفرا، کوله سیستیت و ضایعات توده ای نیز ممکن است در کسانی که دچار عوارض شده اند دیده شود. (به «عوارض کلانژیت اسکلروزان اولیه» در زیر مراجعه کنید.)

توموگرافی کامپیوتری ممکن است ضخیم شدن و التهاب مجاری صفراوی، اتساع ساکولار مجرای داخل کبدی، اتساع ناهمگن مجرای صفراوی، شواهد فشار خون پورتال (مانند واریس) و ضایعات توده ای را نشان دهد.

یافته های کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی در بیماران مبتلا به PSC شامل تنگی های چند کانونی، کوتاه و حلقوی است که متناوب با بخش های نرمال یا با گشاد شدن خفیف است. این منجر به ظاهر "مهره ای" مجرای صفراوی می شود. تنگی های طولانی نیز ممکن است دیده شود و برای کلانژیوکارسینوما نگران کننده است. (به "کلانژیوگرافی" در زیر مراجعه کنید.)

تشخیص

رویکرد تشخیصی عمومی
— PSC باید در بیمارانی که الگوی کلستاتیک ناهنجاری های آزمایش کبدی دارند (به ویژه آلکالین فسفاتاز بالا)، به ویژه آنهایی که بیماری التهابی روده زمینه ای دارند، در نظر گرفته شود. سپس تشخیص با نشان دادن شواهد کلانژیوگرافی از تغییرات مشخصه مجرای صفراوی (تنگی های چند کانونی، اتساع سگمنتال) و حذف علل ثانویه کلانژیت اسکلروزان انجام می شود. بیوپسی کبد از راه پوست ممکن است از تشخیص PSC پشتیبانی کند اما به ندرت تشخیصی است. در بیمارانی که یافته های مشخصی در کلانژیوگرافی دارند، بیوپسی کبد معمولاً مورد نیاز نیست. با این حال، بیوپسی کبد برای بیماران مشکوک به PSC مجرای کوچک مورد نیاز است. (به «تشخیص افتراقی» در زیر مراجعه کنید.)

علاوه بر انجام تصویربرداری برای تأیید تشخیص PSC، ما همچنین یک آنتی بادی آنتیمیتوکندریایی برای کمک به حذف کلانژیت صفراوی اولیه و سطح ایمونوگلوبولین G4 (IgG4) دریافت می‌کنیم [4]. (به "کلانژیت مرتبط با IgG4" در زیر مراجعه کنید.)

کلانژیوگرافی
- تشخیص PSC معمولاً با نمایش تنگی و گشاد شدن مشخصه چند کانونی مجاری صفراوی داخل کبدی و/یا خارج کبدی در کلانژیوگرافی ایجاد می‌شود (تصویر 2). کلانژیوگرام ممکن است با استفاده از کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP) (تصویر 3)، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) (تصویر 2) یا کلانژیوگرافی از راه کبد (PTC) انجام شود. از آنجایی که MRCP غیر تهاجمی با دقت تشخیصی قابل مقایسه با ERCP است، MRCP معمولاً اولین آزمایش انتخابی است [4،5،24]. در یک متاآنالیز شش مطالعه، حساسیت و ویژگی MRCP برای تشخیص PSC به ترتیب 86 و 94 درصد بود. PTC تهاجمی ترین روش است و برای بیمارانی که قادر به انجام ERCP نیستند اختصاص داده می شود. (به "کلانژیوگرافی ترانس کبدی از راه پوست" مراجعه کنید.)

ERCP ممکن است در بیمارانی که قادر به انجام MRCP نیستند (به عنوان مثال، کسانی که دستگاه‌های فلزی کاشته‌شده دارند) و در بیمارانی که PSC اولیه دارند مورد نیاز باشد زیرا تغییرات اولیه ممکن است توسط MRCP نادیده گرفته شود [5]. در نهایت، ERCP ممکن است در تشخیص PSC مجرای بزرگ بهتر از MRCP باشد.

PSC کلاسیک
- تنگی صفراوی در بیماران مبتلا به PSC ممکن است کانونی باشد، با نواحی مداخله‌گر طبیعی، یا منتشر و شامل بخش‌های طولانی باشد. تنگی می تواند در هر قسمت از درخت صفراوی ایجاد شود. در یک گزارش از 100 بیمار، تنگی در توزیع زیر وجود داشت [1]:

●مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی – 87 درصد

مجاری صفراوی داخل کبدی به تنهایی – 11 درصد

مجاری صفراوی خارج کبدی به تنهایی – 2 درصد

کیسه صفرا و مجرای کیستیک نیز ممکن است درگیر شوند. مطالعه ای روی 286 بیمار مبتلا به PSC یک یا چند ناهنجاری کیسه صفرا را در 41 درصد از بیماران نشان داد [25]. یافته های کیسه صفرا در افراد مبتلا به PSC خارج کبدی شایع تر بود. یک ضایعه توده ای کیسه صفرا در 18 بیمار (6 درصد) یافت شد که 10 نفر از آنها نشان دهنده کارسینوم کیسه صفرا بودند، که نشان می دهد که کوله سیستکتومی باید در صورت تشخیص چنین ضایعاتی انجام شود. نتایج مشابهی توسط دیگران گزارش شده است [26]. (به «پولیپ کیسه صفرا»، بخش «کلانژیت اسکلروزان اولیه» مراجعه کنید.)

بر خلاف تنگی های مشخصه، زخم های کم عمق مجاری صفراوی ممکن است تنها یافته کلانژیوگرافی در بیماران مبتلا به مرحله اولیه بیماری باشد. ERCP معمولاً برای تشخیص چنین تغییراتی مورد نیاز است.

مجرای کوچک PSC
- کلانژیوگرافی در درصد کمی از بیمارانی که دارای یک نوع PSC هستند که به عنوان "کلانژیت اسکلروزان اولیه مجرای کوچک" شناخته می شود، طبیعی است. این نوع (گاهی اوقات به عنوان "پری کولانژیت" نامیده می شود) احتمالاً نوعی PSC است که مجاری صفراوی با کالیبر کوچک را درگیر می کند [27]. ویژگی های بیوشیمیایی و بافت شناسی مشابه با PSC کلاسیک دارد. به نظر می رسد که پیش آگهی به طور قابل توجهی بهتر از PSC کلاسیک [28-30] باشد، اگرچه ممکن است به PSC کلاسیک تبدیل شود [29،31]. PSC کلاسیک در 4 بیمار از 27 بیمار در یک سری از بیماران مبتلا به PSC مجرای کوچک ایجاد شد که پس از میانگین 72 ماه تحت معاینات کلانژیوگرافی مکرر قرار گرفتند [28]. (به «عوارض کلانژیت اسکلروزان اولیه» در زیر مراجعه کنید.)

بیوپسی کبد
- بیوپسی از راه پوست ممکن است از تشخیص PSC پشتیبانی کند، اما به ندرت تشخیصی است [32]. ما بیوپسی کبد را برای بیماران مشکوک به PSC مجرای کوچک یا در صورت مشکوک به سایر شرایط مانند سندرم همپوشانی با هپاتیت خودایمن رزرو می کنیم. ما آنتی بیوتیک ها (مثلا سیپروفلوکساسین) را قبل از عمل تجویز می کنیم تا خطر کلانژیت بعدی را به حداقل برسانیم، اگرچه این رویکرد مورد مطالعه قرار نگرفته است.

خاص ترین یافته بافت شناسی در PSC، محو فیبری مجاری صفراوی کوچک، با جایگزینی متحدالمرکز با بافت همبند در الگوی "پوست پیاز" است (تصویر 1)، اگرچه این یافته بافت شناسی در کمتر از 25 درصد بیوپسی های کبد دیده می شود. اغلب، ناهنجاری‌های بافت‌شناسی در PSC غیراختصاصی هستند و مشابه آن‌ها در کلانژیت صفراوی اولیه است. (به «تظاهرات بالینی، تشخیص و پیش آگهی کلانژیت صفراوی اولیه (سیروز صفراوی اولیه)»، بخش «بیوپسی کبد» مراجعه کنید.)

یافته های بافت شناسی ابتدا شامل سه گانه پورتال می شود اما با پیشرفت بیماری به پارانشیم کبدی گسترش می یابد. در نتیجه، بیوپسی کبد برای مرحله بندی بیماری و تعیین پیش آگهی مفید است. سیستم مرحله‌بندی که بیشتر در PSC استفاده می‌شود، مشابه سیستمی است که در کلانژیت صفراوی اولیه استفاده می‌شود [33]:

●مرحله I - بزرگ شدن، ادم و اسکار سه گانه پورتال و انفیلتراسیون سلول های تک هسته ای همراه با مقداری نکروز تکه تکه و آسیب به مجاری صفراوی جدا شده. تکثیر مجاری صفراوی بین لوبولی با سلول‌های تک هسته‌ای و پلی‌مورفونکلئر نیز ممکن است وجود داشته باشد، اگرچه التهاب معمولاً کمتر از کلانژیت صفراوی اولیه است.

●مرحله دوم - گسترش سه گانه پورتال با فیبروز که به پارانشیم اطراف گسترش می یابد.

●مرحله III – پل زدن فیبروز.

●مرحله چهارم – سیروز.

الاستوگرافی گذرا
— الاستوگرافی گذرا سفتی کبد را اندازه گیری می کند و تکنیکی برای ارزیابی غیرتهاجمی فیبروز کبدی است. مطالعات نشان می دهد که می توان از آن برای تخمین درجه فیبروز کبدی در بیماران مبتلا به بیماری کلستاتیک کبد، از جمله PSC استفاده کرد. در یک مطالعه، ناحیه زیر منحنی مشخصه عملکرد گیرنده برای الاستوگرافی گذرا که سیروز را در بیماران مبتلا به بیماری کلستاتیک کبدی پیش‌بینی می‌کند، 0.96 بود که از قطع 17.3 کیلو پاسکال استفاده شد [34]. (به «ارزیابی غیرتهاجمی فیبروز کبدی: الاستوگرافی مبتنی بر اولتراسوند»، بخش «الاستوگرافی گذرا» مراجعه کنید.)

تشخیص های افتراقی
— PSC باید از علل ثانویه کلانژیت اسکلروزان و کلانژیت/پانکراتیت خود ایمنی مرتبط با IgG4 افتراق داده شود. علاوه بر این، سندرم همپوشانی هپاتیت خودایمنی PSC باید در نظر گرفته شود.

کلانژیت اسکلروزان ثانویه
- علل ثانویه یافته‌های کلانژیوگرافی که در PSC مشاهده می‌شود باید قبل از تشخیص PSC کنار گذاشته شوند. علل ثانویه PSC عبارتند از [5]:

●کلانژیت باکتریایی مزمن

●کلانژیوپاتی عفونی یا ایسکمیک

●کلانژیوکارسینوما

●کلودوکولیتیازیس

●متاستازهای منتشر داخل کبدی

●کلانژیت ائوزینوفیلیک

●شیمی درمانی داخل شریانی

●کلانژیوپاتی ماست سل

●بیلیوپاتی پرفشاری پورتال

●پانکراتیت راجعه

●کلانژیت پیوژنیک راجعه

●ترومای صفراوی جراحی

در بیشتر موارد، علل ثانویه کلانژیت اسکلروزان را می توان بر اساس تاریخچه بیمار و مطالعات تصویربرداری حذف کرد (مثلاً برای رد کلانژیوکارسینوم).

کلانژیت مرتبط با IgG4
- شکلی از کلانژیت اسکلروزان پاسخگو به گلوکوکورتیکوئید که ویژگی‌های بالینی و رادیوگرافی مشترک با PSC دارد ممکن است به عنوان بخشی از بیماری‌های مرتبط با ایمونوگلوبولین G4 (IgG4) رخ دهد. کلانژیت مرتبط با IgG4 شایع ترین تظاهرات خارج پانکراس پانکراتیت خودایمنی نوع 1 (مربوط به IgG4) است که در بیش از 70 درصد از این بیماران وجود دارد [35]. همچنین به ندرت در غیاب پانکراتیت رخ می دهد. اینکه آیا کلانژیت مرتبط با IgG4، پانکراتیت خودایمنی و PSC موجودیت های جداگانه ای هستند یا تظاهرات متفاوتی از یک بیماری هستند، مشخص نیست. IgG4 سرم باید در تمام بیماران مبتلا به PSC که به تازگی تشخیص داده شده اند اندازه گیری شود، زیرا درمان کلانژیت/پانکراتیت اتوایمیون مرتبط با IgG4 شامل گلوکوکورتیکوئیدها است [5]. (به "پانکراتیت خودایمنی"، بخش "تظاهرات مجاری صفراوی" و "پانکراتیت خود ایمنی"، بخش "گلوکوکورتیکوئیدها" مراجعه کنید.)

سندرم همپوشانی هپاتیت خود ایمنی PSC
— PSC با هپاتیت خودایمنی (AIH) مرتبط است. سندرم همپوشانی PSC-AIH معمولا در کودکان و بزرگسالان جوان دیده می شود. با یافته های بالینی، بیوشیمیایی و بافت شناسی AIH با افزودن یافته های کلانژیوگرافی PSC مشخص می شود. (به «نمای کلی هپاتیت خودایمنی» و «انواع هپاتیت خودایمنی: تعاریف و درمان»، بخش «همپوشانی هپاتیت خودایمنی-PSC» و «انواع هپاتیت خود ایمنی: تعاریف و درمان»، بخش «همپوشانی هپاتیت خودایمنی-PSC» را ببینید.)

عوارض کلانژیت اسکلروزان اولیه
— تخریب مداوم مجاری صفراوی در کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC) منجر به بیماری کبدی در مرحله نهایی می شود. بیماران مبتلا به PSC ممکن است به تعدادی از عوارض دیگر نیز دچار شوند، از جمله:

کمبود ویتامین های محلول در چربی (A، D، E و K)

●بیماری متابولیک استخوان

● تنگی غالب صفراوی

●کلانژیت و سنگ کلیه

●کلانژیوکارسینوما

●سرطان کیسه صفرا

●کارسینوم کبدی (در بیماران مبتلا به سیروز)

●سرطان روده بزرگ (در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو همزمان) (به "کلانژیت اسکلروزان اولیه: بیماری التهابی روده و سرطان کولورکتال مراجعه کنید")

بیماران مبتلا به PSC مجرای کوچک (یعنی یافته های بافت شناسی مطابق با PSC اما یافته های طبیعی در کلانژیوگرافی) ممکن است پیش آگهی بهتری نسبت به بیماران با PSC کلاسیک داشته باشند. یک مطالعه 18 بیمار مبتلا به PSC مجرای کوچک را با 36 کنترل همسان با PSC کلاسیک مقایسه کرد که طی یک دوره چهار ساله مشاهده شده بودند [29]. هیچ یک از بیماران مبتلا به PSC مجرای کوچک به بدخیمی کبدی صفراوی مبتلا نشدند، در مقایسه با چهار بیمار (11 درصد) با PSC کلاسیک. علاوه بر این، بیماران مبتلا به PSC مجرای کوچک، نرخ بقای بدون پیوند بالاتری داشتند (83 در مقابل 58 درصد).

سیروز و فشار خون پورتال
- با پیشرفت PSC، بیماران مبتلا به فیبروز کبدی پیشرونده می شوند که در نهایت منجر به سیروز می شود. هنگامی که سیروز ایجاد شد، بیماران ممکن است عوارض سیروز مانند واریس، آسیت و آنسفالوپاتی کبدی را نیز تجربه کنند. رویکردهای تشخیص سیروز و عوارض آن در جای دیگری مورد بحث قرار گرفته است. (به «پیش‌آگهی» در زیر و «سیروز در بزرگسالان: علل، تظاهرات بالینی و تشخیص»، بخش «تظاهرات بالینی» و «سیروز در بزرگسالان: مروری بر عوارض، مدیریت کلی و پیش‌آگهی» مراجعه کنید.)

استئاتوره و کمبود ویتامین
- استئاتوره همراه با کمبود ویتامین محلول در چربی ممکن است در بیماران مبتلا به PSC پیشرفته دیده شود، اما در مراحل اولیه بیماری نادر است. به طور کلی تصور می شود که به دلیل کاهش ترشح اسیدهای صفراوی مزدوج به روده کوچک باشد [36،37]. با این حال، شرایط مرتبط با PSC، مانند پانکراتیت مزمن و بیماری سلیاک، ممکن است در پیدایش استئاتوره نیز نقش داشته باشد [38-40]. این اختلالات باید در تشخیص افتراقی استئاتوره در یک بیمار مبتلا به PSC که هیچ زردی یا شواهدی از سیروز توسط بافت شناسی ندارد در نظر گرفته شود [41]. (به بخش "کمبود" و "نمای کلی ویتامین D"، بخش "کمبود و مقاومت" و "نمای کلی ویتامین E"، بخش "کمبود" و "نمای کلی ویتامین K" مراجعه کنید. بخش "کمبود ویتامین K".)

کمبود ویتامین A در 82 درصد از بیماران مبتلا به PSC پیشرفته گزارش شده است که گاهی اوقات با شب کوری همراه است [42]. علاوه بر این، کمبود ویتامین D و ویتامین E تقریباً در نیمی از مبتلایان به بیماری پیشرفته رخ می دهد [42]. بنابراین، بیماران مبتلا به PSC باید از نظر کمبود ویتامین های محلول در چربی با تعیین زمان پروترومبین (ویتامین K) و سطوح سرمی ویتامین های A، D و E غربالگری شوند. در صورت لزوم، درمان تکمیلی باید انجام شود. (به "ارزیابی تغذیه ای در بیماری مزمن کبد"، بخش "ویتامین های محلول در چربی" مراجعه کنید.)

بیماری متابولیک استخوان
- بیماری متابولیک استخوان، به ویژه پوکی استخوان، یک عارضه PSC پیشرفته است، با شواهد رادیولوژیکی و هیستولوژیک استئوپنی در ستون فقرات کمری، کرست ایلیاک و استخوان ران [43-45]. اسکلت محوری (به عنوان مثال، استخوان ترابکولار ستون فقرات کمری) بیشتر از اسکلت آپاندیکولار (استخوان قشر مغز) تحت تأثیر قرار می گیرد [46]. تکنیک های رادیولوژیک مانند جذب فوتون دوگانه نسبت به نشانگرهای سنتی از دست دادن استخوان سرم و ادرار برای تشخیص استئوپنی در بیماران مبتلا به PSC برتری دارند. ما با یک دستورالعمل 2010 از AASLD موافقیم که معاینات تراکم استخوان را در هنگام تشخیص و هر دو تا سه سال پس از آن توصیه می کند [5]. (به «تظاهرات بالینی، تشخیص و ارزیابی پوکی استخوان در زنان یائسه»، بخش «تشخیص» مراجعه کنید.)

پاتوژنز بیماری استخوان در PSC و سایر بیماری های مزمن کبدی کلستاتیک (به عنوان مثال، کلانژیت صفراوی اولیه) ناشناخته است. بیماری استخوان در بیماران مبتلا به PSC به جای پوکی استخوان به دلیل استئوپنی/پوکی استخوان است و بنابراین، سوء جذب ویتامین D یا غلظت کم ویتامین D سرم در بیشتر موارد علت آن نیست. علاوه بر این، تکمیل ویتامین در اقلیت موارد با سطوح پایین ویتامین D سرم، وجود یا شدت پوکی استخوان را کاهش نمی دهد [47]. اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به PSC از بیماری التهابی روده رنج می برند که خطر ابتلا به بیماری های استخوانی را افزایش می دهد. علاوه بر این، درمان با گلوکوکورتیکوئیدها میزان تحلیل استخوان و خطر شکستگی را افزایش می دهد. بیماران مبتلا به PSC نیز مستعد ایجاد شکستگی پس از پیوند کبد، حتی در غیاب بیماری متابولیک استخوان، به دلیل بی حرکتی و درمان همزمان با گلوکوکورتیکوئیدها هستند [48]. (به "بیماری متابولیک استخوان در بیماری التهابی روده" و "پوکی استخوان پس از پیوند عضو جامد یا سلول بنیادی" مراجعه کنید.)

همچنین پیشنهاد شده است که یک سم یا سموم حفظ شده به دلیل کلستاز از عملکرد طبیعی استئوبلاست جلوگیری می کند و در نتیجه باعث کاهش تشکیل استخوان می شود. بیلی روبین غیر کونژوگه [49]، مس [46] و نمک های صفراوی [46] همگی به عنوان سموم بالقوه نقش دارند [49]. (به "ارزیابی و درمان توده استخوانی کم در کلانژیت صفراوی اولیه (سیروز صفراوی اولیه) مراجعه کنید.")

شیوع بیماری متابولیک استخوان در یک مطالعه گویا شامل 237 بیمار که هر سال به مدت 10 سال تحت آزمایش تراکم استخوان قرار می گرفتند، مورد بررسی قرار گرفت [50]. پوکی استخوان (تعریف شده به عنوان T-score کمتر از 2.5-) در 15 درصد از بیماران (24 برابر بیشتر از حد انتظار در جمعیت عمومی همسان با سن، جنس و قومیت) تشخیص داده شد. عوامل خطر شامل سن بالاتر از 54 سال، شاخص توده بدنی ≤24 کیلوگرم بر متر مربع، و وجود بیماری التهابی روده برای 19 سال بیشتر بود. پوکی استخوان در 75 درصد از بیماران با هر سه عامل خطر در مقایسه با تنها 3 درصد از بیماران بدون هیچ عامل خطر وجود داشت. در گزارش دیگری، تراکم استخوان در 30 بیمار مبتلا به PSC پیشرفته (گروه 1) و 18 بیمار با بیماری تازه تشخیص داده شده (گروه 2) اندازه گیری شد [43]. میانگین تراکم معدنی استخوان در گروه 1 در مقایسه با گروه کنترل همسان با سن و جنس به طور قابل توجهی کاهش یافت (97/0 در مقابل 25/1 گرم بر سانتی متر مربع). در 15 بیمار از 30 بیمار، تراکم استخوان زیر آستانه شکستگی بود. در مقابل، تراکم مواد معدنی استخوان در گروه 2 تفاوت معنی داری با گروه کنترل نداشت و هیچ بیمار زیر آستانه شکستگی قرار نداشت.

اگرچه مطالعات کمی به طور خاص به درمان بیماری استخوانی در PSC پرداخته اند، اصول مدیریتی مشابه آن ها در کلانژیت صفراوی اولیه است. مصرف مکمل کلسیم و اندازه گیری سطح ویتامین D به طور کلی توصیه می شود. برای بیمارانی که از دست دادن قابل توجه تر تراکم استخوانی دارند، درمان بیس فسفونات نیز ممکن است مفید باشد [51]. (به "ارزیابی و درمان توده استخوانی کم در کلانژیت صفراوی اولیه (سیروز صفراوی اولیه)"، بخش "مدیریت" مراجعه کنید.)

تنگی صفراوی غالب
- تا 60 درصد از بیماران مبتلا به PSC دچار تنگی غالب در درخت صفراوی داخل کبدی یا خارج کبدی می شوند [9,41,52-54]. یک تعریف تنگی غالب، تنگی با قطر ≤1.5 میلی متر در مجرای صفراوی مشترک یا ≤1 میلی متر در مجاری کبدی است [53،55]. تنگی می تواند در ناف صفراوی یا هر جایی در امتداد مجاری مشترک کبدی یا صفراوی مشترک ایجاد شود [56]. بیماران معمولاً با شواهدی از انسداد مکانیکی صفراوی که با یرقان، خارش، کلانژیت صعودی و سوء جذب آشکار می شود مراجعه می کنند. تشخیص این تظاهرات از کلانژیوکارسینوما دشوار است. بنابراین، اگر تنگی غالب شناسایی شود، باید براش سیتولوژیک تنگی برای حذف بدخیمی انجام شود [57]. (به "کلانژیوکارسینوم" در زیر مراجعه کنید.)

کلانژیت و سنگ کلیه
- کلودوکولیتیازیس و سنگ‌لیتیازیس ناشی از کلسترول و/یا سنگ‌های رنگدانه ممکن است در یک سوم بیماران مبتلا به PSC وجود داشته باشد [58]. سونوگرافی می تواند انسداد صفراوی را شناسایی کند اما حساسیت کمی برای تعیین علت آن دارد (مثلاً تنگی، سنگ یا نئوپلاسم). بنابراین، کولانژیوگرافی باید برای تشخیص علل برگشت پذیر انسداد صفراوی استفاده شود [41،59].

سنگ کیسه صفرا در بیماران مبتلا به PSC مانند سایر بیماران درمان می شود. تنها در صورتی که سنگ های صفراوی باعث انسداد مجاری اصلی صفراوی شوند، تلاش می شود. سنگ های صفراوی اتفاقی در کیسه صفرا درمان نمی شوند مگر اینکه سناریو بالینی حکم کند که باید برداشته شوند. (نگاه کنید به "رویکردی برای مدیریت سنگ کیسه صفرا" و "مروری کلی از بیماری سنگ کیسه صفرا در بزرگسالان" و "کلدوکولیتیازیس: تظاهرات بالینی، تشخیص و مدیریت".)

کلانژیت باکتریایی می تواند در بیماران مبتلا به PSC رخ دهد. این خطر پس از دستکاری آندوسکوپی یا جراحی (از جمله بیوپسی کبد) بیشتر است، اما کلانژیت همچنین می تواند خود به خود ایجاد شود، به ویژه در بیماران مبتلا به سنگ مجرای صفراوی یا تنگی های انسدادی [59-61]. عفونت های کاندیدا صفراوی نیز شرح داده شده است [62]. (به "کلانژیت حاد: تظاهرات بالینی، تشخیص و مدیریت" مراجعه کنید.)

سرطان کبد صفراوی
— بیماران مبتلا به PSC در معرض خطر ابتلا به کلانژیوکارسینوما، سرطان کیسه صفرا، و در بیماران مبتلا به سیروز، کارسینوم سلول‌های کبدی هستند.

کلانژیوکارسینوما
- بیماران مبتلا به PSC 10 تا 15 درصد در طول زندگی خطر ابتلا به کلانژیوکارسینوما دارند [1،63]. بروز سالانه در شرایط PSC 1.5 درصد برآورد شده است [64]. در یک سری از 161 بیمار که در کلینیک مایو مراجعه کردند، 7 درصد طی یک پیگیری 11.5 سال به کلانژیوکارسینوما مبتلا شدند [65]. بیمارانی که آلکالین فسفاتاز نرمال یا تقریباً نرمال شده اند، ممکن است در معرض کاهش خطر ابتلا به کلانژیوکارسینوما باشند [66،67]. مطالعات نتوانستند مزایای غربالگری کلانژیوکارسینوما را در بیماران مبتلا به PSC نشان دهند. با این حال، با توجه به بروز بالا، رویکرد ما غربالگری سالانه کلانژیوکارسینوما با سونوگرافی یا MRCP، به علاوه اندازه‌گیری CA 19-9 سرم است.

عوامل خطری که در یک یا چند مطالعه شناسایی شده اند عبارتند از: وجود بیماری التهابی روده، سیروز، خونریزی واریس، تنگی غالب (در بیمارانی که بیماری التهابی روده نیز دارند) و مصرف منظم الکل [65،68-70]. با این حال، قدرت این انجمن ها نامشخص است.

توسعه کلانژیوکارسینوما اغلب با وخامت سریع بالینی همراه با زردی، کاهش وزن و ناراحتی شکمی اعلام می شود [63]. وجود اتساع پیشرونده صفراوی در محل تنگی غالب نیز باید باعث ایجاد شک قوی به کلانژیوکارسینوما شود. (به "تظاهرات بالینی و تشخیص کلانژیوکارسینوما" مراجعه کنید.)

تشخیص کلانژیوکارسینوما در بیماران مبتلا به PSC می تواند بسیار دشوار باشد. در یک مطالعه گویا، 10 درصد از بیماران مبتلا به PSC که تحت پیوند کبد قرار گرفتند، کلانژیوکارسینوم نامعلوم داشتند [71]. تشخیص تاخیری اغلب منجر به کشف تومورها در مراحل پیشرفته می شود، زمانی که نمی توان آنها را برای درمان برداشت. همچنین تشخیص تنگی غالب از کلانژیوکارسینوما، حتی با تصویربرداری، بیوپسی آندوسکوپی و سیتولوژی، دشوار است.

آزمایش‌هایی که برای تشخیص استفاده می‌شوند شامل سیتولوژی برس صفراوی، بیوپسی اندوبیلیاری، توموگرافی کامپیوتری یا اسکن کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP) و نشانگرهای تومور سرم مانند CEA یا CA 19-9 [72-74] است. همه این مطالعات دارای محدودیت هایی هستند و هیچ کدام برای غربالگری مفید نبوده اند. با این حال، به دلیل شیوع بالای کلانژیوکارسینوما در بیماران مبتلا به PSC، برخی برای غربالگری سالانه با مطالعات تصویربرداری و سرم CA 19-9 [75] بحث کرده اند. (به «تظاهرات بالینی و تشخیص کلانژیوکارسینوما» و «روش‌های آندوسکوپی برای تشخیص نئوپلاسم‌های لوزالمعده صفراوی» مراجعه کنید.)

وجود کلانژیوکارسینوما پیش آگهی بدی را در بیماران مبتلا به PSC پیشرفته نشان می دهد. تنها 10 درصد از بیماران در یک گزارش دو سال زنده ماندند [41]. پیوند کبد در درمان کلانژیوکارسینوم ناامید کننده بوده است، با بقای قابل توجهی کمتر بیمار به دلیل بیماری عودکننده [71،76،77]. بنابراین، اکثر مراکز پیوند این بیماران را خارج از پروتکل های مطالعه پیوند نمی دهند. پیش آگهی ضعیف منجر به پیشنهاد پیوند زودتر کبد در بیماران مبتلا به PSC قبل از اینکه کلانژیوکارسینوما فرصت ایجاد شود، شده است.

سرطان کیسه صفرا
- شیوع سرطان کیسه صفرا در بین بیماران مبتلا به PSC بین 3 تا 14 درصد برآورد شده است [75]. ما با انجمن آمریکایی برای مطالعه بیماری های کبد [5] و انجمن اروپایی برای مطالعه کبد [78] موافق هستیم که غربالگری سالانه سرطان کیسه صفرا را با استفاده از سونوگرافی توصیه می کنند. با این حال، MRCP ممکن است غربالگری را برای سرطان کیسه صفرا و کلانژیوکارسینوما مجاز کند [75]. (به «پولیپ کیسه صفرا»، بخش «کلانژیت اسکلروزان اولیه» مراجعه کنید.)

کارسینوم سلولهای کبد
— بیماران مبتلا به PSC و سیروز در معرض افزایش خطر ابتلا به سرطان کبد هستند و باید تحت غربالگری قرار گیرند. (به "نظارت بر سرطان کبد در بزرگسالان"، بخش "بیماران مبتلا به سیروز" مراجعه کنید.)

سرطان روده بزرگ
— بیماران مبتلا به PSC و کولیت اولسراتیو خطر ابتلا به سرطان کولون و پیشرفت تحول نئوپلاستیک را افزایش می‌دهند و نیاز به غربالگری با کولونوسکوپی دوره‌ای دارند. (به «کلانژیت اسکلروزان اولیه: بیماری التهابی روده و سرطان کولورکتال»، بخش «مدیریت» مراجعه کنید.)

پیش بینی
- متغیرهای مرتبط با پیش آگهی در کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC) در یک مدل آماری معتبر (نمره خطر Mayo [79]) گنجانده شده است (جدول 1). اجزای امتیاز خطر Mayo شامل سن، بیلی روبین سرم، آلبومین سرم، AST سرم و سابقه خونریزی واریس است. محاسبه این امتیاز خطر به خوبی با بقای مشاهده شده مرتبط است و در ارزیابی پیش آگهی و تعیین زمان پیوند کبد مفید است، اگرچه اولویت بندی برای پیوند بر اساس امتیاز MELD است. (به "مدل برای بیماری کبدی مرحله نهایی (MELD)" مراجعه کنید.)

چندین گروه متغیرهایی را مطالعه کرده اند که به نظر می رسد پیش آگهی را در PSC پیش بینی می کنند. اینها شامل سن، مرحله بافت شناسی، هپاتومگالی، اسپلنومگالی، آلکالین فسفاتاز سرم، بیلی روبین سرم، وجود تنگی مجرای صفراوی غالب، بیماری التهابی روده همزمان (IBD) و کاندیدا در صفرا [7-9،80-83] است. برای مثال، یک مطالعه نشان داد که تقریباً 90 درصد از مبتلایان به بیماری مرحله دوم انتظار می رود به فیبروز یا سیروز پل زدنی پیشرفت کنند، در حالی که تقریباً نیمی از افرادی که قبلاً به فیبروز پل زدنی مبتلا شده بودند، انتظار می رود طی پنج سال به سیروز مبتلا شوند. 84].

IBD همزمان ممکن است با پیش آگهی ضعیف تری همراه باشد. در مطالعه‌ای که 60 بیمار مبتلا به PSC و IBD را با 19 بیمار مبتلا به PSC اما بدون IBD مقایسه کرد، وجود IBD با میانگین سن پایین‌تر در زمان مراجعه (46 در مقابل 64 سال)، ایجاد عوارض بدخیم جدی (23 در مقابل 0) مرتبط بود. درصد)، و بقای بدون پیوند کبد (57 در مقابل 84 درصد) را کاهش داد [81]. مطالعه دوم روی 222 بیمار مبتلا به PSC (167 مبتلا به کولیت اولسراتیو [UC] و 55 بدون UC) همچنین نشان داد که بیماران مبتلا به PSC مرتبط با UC در سنین پایین‌تری نسبت به افراد بدون UC تشخیص داده شدند (سن متوسط ​​در مراجعه 38 در مقابل 47 سال). [85]. همچنین میزان بالاتری از دیسپلازی و/یا سرطان روده بزرگ را در میان بیماران مبتلا به UC (33 در مقابل 2 درصد) مشاهده کرد. با این حال، وجود UC با مرگ یا پیوند کبد پس از تنظیم جنسیت، امتیاز خطر مایو و سال تشخیص مرتبط نبود.

پیوندهای راهنمای جامعه
— پیوندهای جامعه و دستورالعمل‌های حمایت‌شده توسط دولت از کشورها و مناطق منتخب در سراسر جهان به‌طور جداگانه ارائه می‌شوند. (به "پیوندهای راهنمای جامعه: کلانژیت اسکلروزان اولیه" مراجعه کنید.)

خلاصه و توصیه ها

●کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC) معمولا یک اختلال پیشرونده است که در نهایت منجر به عوارض کلستاز و نارسایی کبدی می شود. میانگین بقای بدون پیوند کبد پس از تشخیص 10 تا 12 سال است. (به «تاریخ طبیعی» در بالا مراجعه کنید.)

●بیماران مبتلا به PSC ممکن است بدون علامت باشند و به عنوان بخشی از ارزیابی آزمایشات غیرطبیعی آزمایشگاهی تشخیص داده شوند یا ممکن است علائمی مانند خستگی و خارش داشته باشند. معاینه فیزیکی ممکن است زردی، هپاتومگالی، اسپلنومگالی و اکسکوریشن را نشان دهد، اگرچه اغلب طبیعی است. آزمایش‌های بیوشیمیایی کبد معمولاً الگوی کلستاتیک را نشان می‌دهند که در اکثر بیماران افزایش آلکالین فسفاتاز سرم غالب است. یافته های رادیوگرافی شامل ظاهر غیرطبیعی مجاری صفراوی با ضخیم شدن دیواره، اتساع و تنگی است. (به «تظاهرات بالینی» در بالا مراجعه کنید.)

●PSC باید در بیمارانی که دارای الگوی کلستاتیک ناهنجاری های تست کبدی هستند (به ویژه آلکالین فسفاتاز بالا)، به ویژه آنهایی که بیماری التهابی روده زمینه ای دارند، در نظر گرفته شود. سپس تشخیص با نشان دادن شواهد کلانژیوگرافی از تغییرات مشخصه مجرای صفراوی (تنگی های چند کانونی، اتساع سگمنتال) و حذف علل ثانویه کلانژیت اسکلروزان انجام می شود. بیوپسی از راه پوست ممکن است از تشخیص PSC پشتیبانی کند، اما به ندرت تشخیصی است. در بیمارانی که یافته های مشخصی در کلانژیوگرافی دارند، بیوپسی کبد معمولاً مورد نیاز نیست. با این حال، بیوپسی کبد برای بیماران مشکوک به PSC مجرای کوچک یا در صورت مشکوک به شرایط دیگر مانند سندرم همپوشانی با هپاتیت خودایمن ضروری است. (به «تشخیص» در بالا مراجعه کنید.)

●PSC باید از علل ثانویه کلانژیت اسکلروزان و کلانژیت/ پانکراتیت خود ایمنی مرتبط با IgG4 افتراق داده شود. علاوه بر این، سندرم همپوشانی هپاتیت خودایمنی PSC باید در نظر گرفته شود. (به «تشخیص افتراقی» در بالا مراجعه کنید.)

●تخریب مداوم مجاری صفراوی در PSC منجر به بیماری کبدی در مرحله نهایی می شود. بیماران مبتلا به PSC ممکن است به تعدادی از عوارض دیگر نیز دچار شوند، از جمله (به «عوارض کلانژیت اسکلروزان اولیه» در بالا مراجعه کنید):

کمبود ویتامین های محلول در چربی (A، D، E و K)

•بیماری متابولیک استخوان

• تنگی صفراوی غالب

•کلانژیت و سنگ کلیه

•کلانژیوکارسینوما

•سرطان کیسه صفرا

•کارسینوم کبدی (در بیماران مبتلا به سیروز)

•سرطان روده بزرگ (در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو همزمان) (به "کلانژیت اسکلروزان اولیه: بیماری التهابی روده و سرطان کولورکتال مراجعه کنید")

●ما بیماران را از نظر عوارض زیر در PSC غربالگری می کنیم:

•کمبود ویتامین های محلول در چربی (به "ارزیابی تغذیه ای در بیماری مزمن کبد"، بخش "ویتامین های محلول در چربی" مراجعه کنید)

•بیماری متابولیک استخوان (به «بیماری متابولیک استخوان» در بالا مراجعه کنید)

•کلانژیوکارسینوما (به «کلانژیوکارسینوم» در بالا مراجعه کنید)

•سرطان کیسه صفرا (به «سرطان کیسه صفرا» در بالا مراجعه کنید)

•کارسینوم کبدی در بیماران مبتلا به سیروز (به "نظارت بر سرطان کبد در بزرگسالان"، بخش "بیماران مبتلا به سیروز" مراجعه کنید).

•سرطان روده بزرگ در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده (به «کلانژیت اسکلروزان اولیه: بیماری التهابی روده و سرطان کولورکتال»، بخش «مدیریت» مراجعه کنید).

REFERENCES
Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995; 332:924.
Angulo P, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999; 30:325.
Liang H, Manne S, Shick J, et al. Incidence, prevalence, and natural history of primary sclerosing cholangitis in the United Kingdom. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e7116.
Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME, American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis. Am J Gastroenterol 2015; 110:646.
Chapman R, Fevery J, Kalloo A, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2010; 51:660.
Wiesner RH, Grambsch PM, Dickson ER, et al. Primary sclerosing cholangitis: natural history, prognostic factors and survival analysis. Hepatology 1989; 10:430.
Farrant JM, Hayllar KM, Wilkinson ML, et al. Natural history and prognostic variables in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1991; 100:1710.
Broomé U, Olsson R, Lööf L, et al. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis. Gut 1996; 38:610.
Tischendorf JJ, Hecker H, Krüger M, et al. Characterization, outcome, and prognosis in 273 patients with primary sclerosing cholangitis: A single center study. Am J Gastroenterol 2007; 102:107.
Tung BY, Brentnall T, Kowdley KV, et al. Diagnosis and prevalence of ulcerative colitis in patients with sclerosing cholangitis (abstract). Hepatology 1996; 24:169A.
Rasmussen HH, Fallingborg JF, Mortensen PB, et al. Hepatobiliary dysfunction and primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1997; 32:604.
Loftus EV Jr, Harewood GC, Loftus CG, et al. PSC-IBD: a unique form of inflammatory bowel disease associated with primary sclerosing cholangitis. Gut 2005; 54:91.
Boonstra K, van Erpecum KJ, van Nieuwkerk KM, et al. Primary sclerosing cholangitis is associated with a distinct phenotype of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:2270.
Jørgensen KK, Grzyb K, Lundin KE, et al. Inflammatory bowel disease in patients with primary sclerosing cholangitis: clinical characterization in liver transplanted and nontransplanted patients. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:536.
Mendes FD, Levy C, Enders FB, et al. Abnormal hepatic biochemistries in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2007; 102:344.
Bergasa NV, Jones EA. The pruritus of cholestasis: potential pathogenic and therapeutic implications of opioids. Gastroenterology 1995; 108:1582.
Jones EA, Bergasa NV. Why do cholestatic patients itch? Gut 1996; 38:644.
Bernstein JE, Swift R. Relief of intractable pruritus with naloxone. Arch Dermatol 1979; 115:1366.
Zetterquist H, Broomé U, Einarsson K, Olerup O. HLA class II genes in primary sclerosing cholangitis and chronic inflammatory bowel disease: no HLA-DRw52a association in Swedish patients with sclerosing cholangitis. Gut 1992; 33:942.
Prochazka EJ, Terasaki PI, Park MS, et al. Association of primary sclerosing cholangitis with HLA-DRw52a. N Engl J Med 1990; 322:1842.
Angulo P, Peter JB, Gershwin ME, et al. Serum autoantibodies in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000; 32:182.
Mendes FD, Jorgensen R, Keach J, et al. Elevated serum IgG4 concentration in patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2070.
Hirano K, Kawabe T, Yamamoto N, et al. Serum IgG4 concentrations in pancreatic and biliary diseases. Clin Chim Acta 2006; 367:181.
Dave M, Elmunzer BJ, Dwamena BA, Higgins PD. Primary sclerosing cholangitis: meta-analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography. Radiology 2010; 256:387.
Said K, Glaumann H, Bergquist A. Gallbladder disease in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2008; 48:598.
Buckles DC, Lindor KD, Larusso NF, et al. In primary sclerosing cholangitis, gallbladder polyps are frequently malignant. Am J Gastroenterol 2002; 97:1138.
Wee A, Ludwig J. Pericholangitis in chronic ulcerative colitis: primary sclerosing cholangitis of the small bile ducts? Ann Intern Med 1985; 102:581.
Broomé U, Glaumann H, Lindstöm E, et al. Natural history and outcome in 32 Swedish patients with small duct primary sclerosing cholangitis (PSC). J Hepatol 2002; 36:586.
Angulo P, Maor-Kendler Y, Lindor KD. Small-duct primary sclerosing cholangitis: a long-term follow-up study. Hepatology 2002; 35:1494.
Björnsson E, Olsson R, Bergquist A, et al. The natural history of small-duct primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2008; 134:975.
Björnsson E, Boberg KM, Cullen S, et al. Patients with small duct primary sclerosing cholangitis have a favourable long term prognosis. Gut 2002; 51:731.
Burak KW, Angulo P, Lindor KD. Is there a role for liver biopsy in primary sclerosing cholangitis? Am J Gastroenterol 2003; 98:1155.
Ludwig J, Barham SS, LaRusso NF, et al. Morphologic features of chronic hepatitis associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hepatology 1981; 1:632.
Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology 2006; 43:1118.
Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011; 23:57.
Kaplan MM. Medical approaches to primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 1991; 11:56.
Lanspa SJ, Chan AT, Bell JS 3rd, et al. Pathogenesis of steatorrhea in primary biliary cirrhosis. Hepatology 1985; 5:837.
Hay JE, Wiesner RH, Shorter RG, et al. Primary sclerosing cholangitis and celiac disease. A novel association. Ann Intern Med 1988; 109:713.
Børkje B, Vetvik K, Odegaard S, et al. Chronic pancreatitis in patients with sclerosing cholangitis and ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1985; 20:539.
Epstein O, Chapman RW, Lake-Bakaar G, et al. The pancreas in primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1982; 83:1177.
Wiesner RH. Current concepts in primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc 1994; 69:969.
Jorgensen RA, Lindor KD, Sartin JS, et al. Serum lipid and fat-soluble vitamin levels in primary sclerosing cholangitis. J Clin Gastroenterol 1995; 20:215.
Hay JE, Lindor KD, Wiesner RH, et al. The metabolic bone disease of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1991; 14:257.
Steinberg KK, Bonkovsky HL, Caudill SP, et al. Osteocalcin and bone alkaline phosphatase in the serum of women with liver disease. Ann Clin Lab Sci 1991; 21:305.
Bonkovsky HL, Hawkins M, Steinberg K, et al. Prevalence and prediction of osteopenia in chronic liver disease. Hepatology 1990; 12:273.
Guañabens N, Parés A, Mariñoso L, et al. Factors influencing the development of metabolic bone disease in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 1990; 85:1356.
Herlong HF, Recker RR, Maddrey WC. Bone disease in primary biliary cirrhosis: histologic features and response to 25-hydroxyvitamin D. Gastroenterology 1982; 83:103.
Arnold JC, Hauser D, Ziegler R, et al. Bone disease after liver transplantation. Transplant Proc 1992; 24:2709.
Janes CH, Dickson ER, Okazaki R, et al. Role of hyperbilirubinemia in the impairment of osteoblast proliferation associated with cholestatic jaundice. J Clin Invest 1995; 95:2581.
Angulo P, Grandison GA, Fong DG, et al. Bone disease in patients with primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2011; 140:180.
Guañabens N, Parés A, Ros I, et al. Alendronate is more effective than etidronate for increasing bone mass in osteopenic patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2268.
Skolkin MD, Alspaugh JP, Casarella WJ, et al. Sclerosing cholangitis: palliation with percutaneous cholangioplasty. Radiology 1989; 170:199.
Stiehl A, Rudolph G, Klöters-Plachky P, et al. Development of dominant bile duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis treated with ursodeoxycholic acid: outcome after endoscopic treatment. J Hepatol 2002; 36:151.
Okolicsanyi L, Fabris L, Viaggi S, et al. Primary sclerosing cholangitis: clinical presentation, natural history and prognostic variables: an Italian multicentre study. The Italian PSC Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8:685.
Björnsson E, Lindqvist-Ottosson J, Asztely M, Olsson R. Dominant strictures in patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2004; 99:502.
Harnois DM, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis: evolving concepts in diagnosis and treatment. Dig Dis 1997; 15:23.
European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. J Hepatol 2017; 66:1265.
Brandt DJ, MacCarty RL, Charboneau JW, et al. Gallbladder disease in patients with primary sclerosing cholangitis. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:571.
Wienser, RH, Porayko, et al. Diseases of the Liver, 7th ed, Schiff, L, Schiff, ER (Eds), JB Lippincott, Philadelphia 1993. p.411.
Vierling, JM. Hepatobiliary complications of ulcerative colitis and Crohn's disease. In: Hepatology: A Textbook of Liver Disease, Zakim, D, Boyer, TD (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1996. Vol Vol 2, p.1366.
Porayko MK, LaRusso NF, Wiesner RH. Primary sclerosing cholangitis: a progressive disease? Semin Liver Dis 1991; 11:18.
Kulaksiz H, Rudolph G, Kloeters-Plachky P, et al. Biliary candida infections in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2006; 45:711.
Rosen CB, Nagorney DM, Wiesner RH, et al. Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 1991; 213:21.
Bergquist A, Ekbom A, Olsson R, et al. Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2002; 36:321.
Burak K, Angulo P, Pasha TM, et al. Incidence and risk factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2004; 99:523.
Al Mamari S, Djordjevic J, Halliday JS, Chapman RW. Improvement of serum alkaline phosphatase to <1.5 upper limit of normal predicts better outcome and reduced risk of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2013; 58:329.
Stanich PP, Björnsson E, Gossard AA, et al. Alkaline phosphatase normalization is associated with better prognosis in primary sclerosing cholangitis. Dig Liver Dis 2011; 43:309.
Rudolph G, Gotthardt D, Kloeters-Plachky P, et al. In PSC with dominant bile duct stenosis, IBD is associated with an increase of carcinomas and reduced survival. J Hepatol 2010; 53:313.
Bergquist A, Glaumann H, Persson B, Broomé U. Risk factors and clinical presentation of hepatobiliary carcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: a case-control study. Hepatology 1998; 27:311.
Chalasani N, Baluyut A, Ismail A, et al. Cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: a multicenter case-control study. Hepatology 2000; 31:7.
Marsh JW Jr, Iwatsuki S, Makowka L, et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 1988; 207:21.
Nichols JC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. Diagnostic role of serum CA 19-9 for cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc 1993; 68:874.
Siqueira E, Schoen RE, Silverman W, et al. Detecting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2002; 56:40.
Boberg KM, Jebsen P, Clausen OP, et al. Diagnostic benefit of biliary brush cytology in cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2006; 45:568.
Razumilava N, Gores GJ, Lindor KD. Cancer surveillance in patients with primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2011; 54:1842.
Calne R, Yamanoi A, Oura S, Kawamura M. Liver transplantation for hepatocarcinoma. Surg Today 1993; 23:1.
Steenstraten IC, Sebib Korkmaz K, Trivedi PJ, et al. Systematic review with meta-analysis: risk factors for recurrent primary sclerosing cholangitis after liver transplantation. Aliment Pharmacol Ther 2019; 49:636.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009; 51:237.
Kim WR, Therneau TM, Wiesner RH, et al. A revised natural history model for primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc 2000; 75:688.
Rudolph G, Gotthardt D, Klöters-Plachky P, et al. Influence of dominant bile duct stenoses and biliary infections on outcome in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2009; 51:149.
Ngu JH, Gearry RB, Wright AJ, Stedman CA. Inflammatory bowel disease is associated with poor outcomes of patients with primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:1092.
Lindstrom L, Bomberg KM, Ingalill FL. A reduction in alkaline phosphatase levels is associated to improved prognosis in primary sclerosing cholangitis: A 14 year follow up of the Scandinavian ursodeoxycholic acid trial. Hepatology 2012; :247A.
Rupp C, Rössler A, Halibasic E, et al. Reduction in alkaline phosphatase is associated with longer survival in primary sclerosing cholangitis, independent of dominant stenosis. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40:1292.
Angulo P, Larson DR, Therneau TM, et al. Time course of histological progression in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 1999; 94:3310.
Navaneethan U, Venkatesh PG, Lashner BA, et al. The impact of ulcerative colitis on the long-term outcome of patients with primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35:1045.