Hepatoprotective

کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک
معرفی
— کوله سیستکتومی یکی از متداول ترین اعمال جراحی شکم است و در کشورهای توسعه یافته بسیاری از آنها به روش لاپاراسکوپی انجام می شود. به عنوان مثال، 90 درصد از کوله سیستکتومی در ایالات متحده به روش لاپاروسکوپی انجام می شود [1]. کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی به عنوان "استاندارد طلایی" برای درمان جراحی بیماری سنگ کیسه صفرا در نظر گرفته می شود. این روش نسبت به کوله سیستکتومی باز منجر به درد کمتر پس از عمل، زیبایی بهتر، بستری کوتاهتر در بیمارستان و ناتوانی ناشی از کار می شود [2-8]. با این حال، میزان کلی عوارض جدی در کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک بیشتر از آن چیزی است که در کوله سیستکتومی باز مشاهده می شود [9،10]. (به "عوارض کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک" مراجعه کنید.)

این موضوع در مورد تکنیک کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی معمول بحث خواهد کرد. تکنیک های اضافی که ممکن است برای درمان کیسه صفرا ملتهب یا سنگ مجرای صفراوی مشترک مورد نیاز باشد، به طور جداگانه مورد بحث قرار می گیرند. (به "مدیریت مشکل کیسه صفرا" و "کاوش مجرای صفراوی مشترک با جراحی" مراجعه کنید.)

تشخیص و رویکرد کلی درمان کوله سیستیت در جای دیگری به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است. (به "کوله سیستیت حاد سنگی: ویژگی های بالینی و تشخیص" و "درمان کوله سیستیت سنگی حاد" مراجعه کنید.)

نشانه ها
- نشانه های کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک مانند کوله سیستکتومی باز است:

●کوله لیتیازیس علامت دار با یا بدون عارضه. (به "درمان کوله سیستیت حاد سنگی" و "مروری کلی از بیماری سنگ کیسه صفرا در بزرگسالان" مراجعه کنید.)

●کللیتیازیس بدون علامت در بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به سرطان کیسه صفرا یا عوارض سنگ کیسه صفرا هستند. (به "رویکردی برای مدیریت سنگ کیسه صفرا" مراجعه کنید.)

●کوله سیستیت حسابی. (به "کوله سیستیت آکالولوس: تظاهرات بالینی، تشخیص و مدیریت" مراجعه کنید.)

●پولیپ کیسه صفرا >0.5 سانتی متر. (به "پولیپ کیسه صفرا" مراجعه کنید.)

●کیسه صفرا چینی. (به "کیسه صفرا چینی" مراجعه کنید.)

موارد منع مصرف
- منع مصرف کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی در درجه اول مربوط به نگرانی های بیهوشی است و شامل پریتونیت منتشر با اختلال همودینامیک و اختلالات خونریزی کنترل نشده است [11]. ناتوانی در تحمل بیهوشی عمومی به عنوان یک منع مصرف نسبی در نظر گرفته می شود، اما کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک موفقیت آمیز تحت بی حسی نخاعی گزارش شده است [12].

اگر مشکوک به سرطان کیسه صفرا باشد، کوله سیستکتومی باز باید انجام شود [13]. (به "درمان کمکی برای سرطان کیسه صفرا موضعی برداشته شده" مراجعه کنید.)

موارد منع مصرف نسبی به قضاوت و تجربه جراح بستگی دارد، اما شامل بیمارانی می شود که قبلاً جراحی گسترده شکم، سیروز با فشار خون پورتال، بیماری قلبی ریوی شدید، کلانژیت فعال و چاقی مرضی داشته اند (جدول 1).

زمان انجام جراحی
— زمان بهینه جراحی به وضعیت کلی پزشکی و تشخیص اساسی بیمار بستگی دارد [14]:

● کوله سیستیت حاد – بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد که کاندید عمل جراحی هستند، باید به محض احیای کامل و در دسترس بودن مجرب ترین جراح تحت کوله سیستکتومی قرار گیرند [15،16]. کوله سیستکتومی زودهنگام در مقایسه با کوله سیستکتومی اینتروال با نتایج بهبود یافته بیماران همراه بوده است. (به "درمان کوله سیستیت حاد سنگی"، بخش "زمان بندی کوله سیستکتومی" مراجعه کنید.)

پانکراتیت سنگ کیسه صفرا - بیماران مبتلا به پانکراتیت سنگ کیسه صفرا در معرض خطر بالای عود ظرف 30 روز پس از حمله خود هستند و بنابراین باید پس از برطرف شدن علائم در طول بستری شدن در بیمارستان کوله سیستکتومی شوند. در یک کارآزمایی تصادفی بر روی 266 بیمار مبتلا به پانکراتیت سنگ کیسه صفرا خفیف، کوله سیستکتومی با همان پذیرش، میزان بستری مجدد یا مرگ و میر مربوط به سنگ کیسه صفرا (5 در مقابل 17 درصد) را بدون افزایش میزان عوارض بعد از عمل در مقایسه با کوله سیستکتومی تاخیری کاهش داد [17]. (به "مدیریت پانکراتیت حاد" مراجعه کنید.)

●یرقان انسدادی - سابقه پانکراتیت یا زردی احتمال سنگ های مجرای صفراوی مشترک (CBD) را افزایش می دهد. بیماران مبتلا به زردی انسدادی ایزوله با یا بدون کلانژیت باید قبل از عمل CBD خود را با کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) یا با کلانژیوگرافی و کاوش مجرای مشترک لاپاروسکوپی در زمان جراحی پاکسازی کنند. اگر ERCP موفقیت آمیز باشد، بیمار باید به طور انتخابی برای کوله سیستکتومی برنامه ریزی شود. (به "مدیریت آندوسکوپی سنگ های مجرای صفراوی: تکنیک های استاندارد و سنگ شکنی مکانیکی" مراجعه کنید.)

● بیماری های همراه پزشکی - شناسایی دیاتزهای خونریزی دهنده و ذخیره قلبی ریوی ضعیف به شناسایی بیمارانی که ممکن است پنوموپریتوئن را تحمل نکنند یا احتمال بیشتری برای تبدیل به عمل جراحی باز دارند، کمک می کند. در بیماران مبتلا به بیماری های همراه یا مشکلات حاد پزشکی (مانند انفارکتوس اخیر میوکارد)، آزمایش آنتی بیوتیک ها با در نظر گرفتن لوله کوله سیستوستومی از راه پوست با کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی تاخیری در شش تا هشت هفته ممکن است ارجح باشد. (به "درمان کوله سیستیت حاد سنگی" مراجعه کنید.)

ارزیابی پیش از عملیات

تست آزمایشگاهی
— آزمایش‌های آزمایشگاهی در بیمارانی که برای کوله‌سیستیت حاد ارزیابی می‌شوند، معمولاً شامل شمارش کامل خون، آنزیم‌های کبدی، آمیلاز و لیپاز است.

افزایش در غلظت بیلی روبین تام و آلکالین فسفاتاز سرم در کوله سیستیت بدون عارضه شایع نیست، زیرا انسداد صفراوی محدود به کیسه صفرا است. در صورت وجود، آنها باید در مورد شرایط پیچیده ای مانند کلانژیت، کولدوکولیتیازیس یا سندرم میریزی (سنگ کیسه صفرا تحت تاثیر قرار گرفته در مجرای کیستیک دیستال که باعث فشرده سازی بیرونی مجرای صفراوی مشترک می شود) نگرانی ایجاد کنند. با این حال، ارتفاعات خفیف حتی در صورت عدم وجود این عوارض گزارش شده است و ممکن است به دلیل عبور سنگ های کوچک، لجن یا چرک باشد. (به «کوله سیستیت حاد سنگی: ویژگی‌های بالینی و تشخیص»، بخش «یافته‌های آزمایشگاهی» مراجعه کنید.)

برای بیماران جوان و سالم با سنگ کیسه صفرا اما شواهدی مبنی بر التهاب پری کولسیستیک یا گشاد شدن مجرای صفراوی وجود ندارد، آزمایشات آزمایشگاهی اضافی قبل از عمل به طور معمول ضروری نیست، مگر اینکه یک رویداد بالینی جدید مانند درد، تب، یا یرقان، یا معاینه فیزیکی رخ داده باشد. نشان می دهد که یک ناهنجاری وجود دارد. نوار قلب یا رادیوگرافی قفسه سینه در صورت لزوم گرفته می شود. (به «ارزیابی پزشکی قبل از عمل بیمار بالغ سالم»، بخش «ارزیابی آزمایشگاهی» مراجعه کنید.)

برای بیماران مبتلا به بیماری پیچیده مجاری صفراوی، آزمایش‌های غیرطبیعی (مثلاً تست‌های عملکرد کبد، آمیلاز، لیپاز) باید تکرار شوند تا به‌عنوان پایه‌ای برای مقایسه بعد از عمل عمل شود. آزمایش‌های انعقادی معمولاً مورد نیاز نیستند، اما در صورت وجود دلیلی مبنی بر وجود ناهنجاری ممکن است انجام شوند.

تصویربرداری
— سونوگرافی (US) ربع فوقانی راست، تشخیص سنگ کیسه صفرا یا ناهنجاری های دیواره کیسه صفرا را تعیین می کند. ایالات متحده همچنین ممکن است اتساع مجرای صفراوی مشترک (CBD)، سنگ، یا شواهدی از التهاب حاد کیسه صفرا را نشان دهد. کولسینتی گرافی هسته ای ممکن است در مواردی که تشخیص آن پس از سونوگرافی نامشخص است مفید باشد. (به "کوله سیستیت حاد سنگی: ویژگی های بالینی و تشخیص" مراجعه کنید.)

کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP) ممکن است برای ارزیابی مجرای مشترک در بیماران با افزایش خفیف ترانس آمینازها یا اتساع خفیف CBD در ایالات متحده مفید باشد.

کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی
- اگر بیمار دارای CBD متسع، سنگ‌های CBD یا یرقان است، باید کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی قبل از عمل (ERCP) همراه با پاک‌سازی سنگ‌ها و سپس کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی مورد توجه قرار گیرد. در صورت عدم وجود زردی آشکار یا کلانژیت، ناهنجاری های خفیف آنزیم های کبدی و/یا اتساع مجاری صفراوی نیز ممکن است به طور موثر با ارزیابی حین عمل CBD (در زمان کوله سیستکتومی)، به جای ERCP قبل از عمل، مدیریت شوند. (به "مدیریت آندوسکوپی سنگ های مجرای صفراوی: تکنیک های استاندارد و سنگ شکنی مکانیکی" مراجعه کنید.)

آماده سازی
— بیماران باید این روش را به طور مفصل همراه با امکان تبدیل به یک روش باز توضیح دهند. بیمار باید در مورد خطرات آسیب مجرای صفراوی، آسیب روده، آسیب عروقی و جراحی مجدد یا نیاز به کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی پس از عمل (ERCP) مطلع شود. (به "عوارض کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک" مراجعه کنید.)

آنتی بیوتیک ها
- به نظر نمی رسد بیمارانی که تحت کوله سیستکتومی انتخابی قرار می گیرند و در معرض خطر کم عفونت هستند، نیازی به آنتی بیوتیک های پیشگیرانه نداشته باشند [18-22]. میزان عفونت محل جراحی به دنبال کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی معمولاً در مقایسه با کوله سیستکتومی باز کمتر است [23،24]. میزان عفونت پس از کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی از 0 تا 4 درصد بدون پیشگیری ضد میکروبی و 0 تا 7 درصد با پیشگیری است [23-29]. متاآنالیزهای متعدد تفاوت قابل توجهی در بروز عفونت محل جراحی برای بیماران کم خطری که پیش از کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی انتخابی دریافت می کنند یا دریافت نمی کنند، نشان نداده اند. این کارآزمایی‌ها عموماً شامل 50 تا 175 بیمار در هر بازو بوده و از یک دوز واحد آنتی‌بیوتیک که درست قبل از جراحی استفاده شده است، استفاده کرده‌اند. با این حال، یک کارآزمایی ژاپنی بعدی به‌طور تصادفی بیش از 1000 بیمار کم‌خطر را بدون آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌بیوتیک وریدی که قبل از عمل، 12 ساعت بعد از عمل و 24 ساعت بعد از عمل تجویز می‌شد، اختصاص داد [25]. بروز عفونت محل جراحی (0.8 در مقابل 2.8 درصد) و عفونت دور (0.2 در مقابل 3.2 درصد) برای کسانی که آنتی بیوتیک قبل از عمل دریافت کرده بودند به طور قابل توجهی کمتر بود. اگرچه هزینه مرتبط با پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی بیشتر بود، اما هزینه های کلی بیمارستان که شامل هزینه درمان عفونت می شد، به طور قابل توجهی کمتر بود. تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه آیا کاهش خطر عفونی دوزهای اضافی آنتی‌بیوتیک بیشتر از خطر سمیت یا مقاومت دارویی باکتریایی مرتبط با افزایش مصرف آنتی‌بیوتیک است، مورد نیاز است.

با این حال، برای بیمارانی که در معرض خطر عوارض عفونی هستند، پروفیلاکسی ضد میکروبی ضروری است [32-34]. آنتی بیوتیک های مناسب در جدول (جدول 2) خلاصه شده است.

عوامل خطر برای عوارض عفونی به دنبال کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی عبارتند از [33-35]:

●قسمت قولنج صفراوی ظرف 30 روز قبل از عمل

●کوله سیستیت حاد

●سنگ های معمولی مجرای صفراوی

●یرقان

●ناکارکرد کیسه صفرا

●روش اورژانسی

●پارگی کیسه صفرا/ریزش سنگ کیسه صفرا حین عمل

●خطر تبدیل به کوله سیستکتومی باز

ارگانیسم هایی که اغلب با عفونت بعد از عمل های مجاری صفراوی همراه هستند عبارتند از اشریشیا کلی، گونه های کلبسیلا و انتروکوک. کمتر، سایر گرم منفی ها، استرپتوکوک ها و استافیلوکوک ها، جدا می شوند. گاهی اوقات بی هوازی گزارش می شود که بیشتر گونه های کلستریدیوم است. افزایش مقاومت ضد میکروبی در میان پاتوژن‌هایی که باعث عفونت‌های داخل شکمی می‌شوند، مشاهده شده است، به طوری که تا 40 درصد از E. coli به آمپی‌سیلین-سولباکتام و فلوروکینولون‌ها مقاوم هستند [36].

در بیمارانی که به دلیل عفونت مجاری صفراوی شروع به مصرف آنتی بیوتیک کرده اند، آنتی بیوتیک ها باید قبل از جراحی دوباره مصرف شوند. (به «پیشگیری ضد میکروبی برای پیشگیری از عفونت محل جراحی در بزرگسالان» و «درمان کوله سیستیت حاد سنگی»، بخش «آنتی بیوتیک ها» و «کلانژیت حاد: تظاهرات بالینی، تشخیص و مدیریت»، بخش «آنتی بیوتیک ها» مراجعه کنید.)

ترومبوپروفیلاکسی
- ترومبوپروفیلاکسی باید بر اساس خطر انجام شود. (به "پیشگیری از بیماری ترومبوآمبولیک وریدی در بیماران بزرگسال غیر ارتوپدی جراحی" مراجعه کنید.)

در یک مطالعه مشاهده ای بزرگ، ترومبوپروفیلاکسی سیستمیک باعث افزایش بروز خونریزی مرتبط با کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی، اما نه باز، شد [37]. خونریزی به عنوان خونریزی که با تکنیک های جراحی استاندارد قابل کنترل نباشد تعریف شد. منجر به تبدیل به یک رویه باز شد. یا نیاز به تزریق خون، جراحی مجدد یا طولانی شدن مدت بستری شدن در بیمارستان داشته باشد.

تجهیزات
- برای تسهیل نماهای جایگزین از میدان عمل، لاپاراسکوپ زاویه‌دار توصیه می‌شود (معمولاً 30 درجه). دو پنس چنگال مورد نیاز است، یکی برای دستیار و دیگری برای جراح. گیره های دندانه دار ممکن است برای کیسه صفرا با دیواره ضخیم و ادماتیک مفید باشد.

برای دستیار، مکانیزم ضامن دار، که گیره را بسته می کند، به کاهش خستگی کمک می کند. یک پنس کالبد شکافی منحنی ظریف می تواند برای تشریح اطراف ساختارهای ظریف استفاده شود. قیچی برای برش مهم است و از قلاب یا کاردک با کوتر تک قطبی برای تشریح استفاده می شود. معمولاً از یک گیره برای آب بندی مجرای کیستیک و شریان استفاده می شود.

سایر ابزارهایی که باید در دسترس باشند عبارتند از: دستگاه ساکشن/آبیاری، کاتترهای کلانژیوگرام (4 تا 5 عدد فرانسوی)، کیسه بازیابی، حلقه های بستن آندوسکوپی، تروکارهای مناسب (ما از هاسون [تروکار با نوک صاف برای قرار دادن باز] استفاده می کنیم، 11 میلی متر، و 2×5 میلی متر)، نگهدارنده سوزن آندوسکوپی، و سوزن Veress (در صورت استفاده از روش از راه پوست).

رویه استاندارد
کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. به طور کلی مدت زمان کوتاه این عمل نیاز به رفع فشار معده یا قرار دادن کاتتر مثانه را به حداقل می رساند. بخش های زیر تکنیک کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی استاندارد را شرح می دهد. جزئیات فنی مانند انتخاب بخیه ارائه شده در اینجا منعکس کننده ترجیحات نویسندگان است و به این معنی نیست که این موارد الزاماتی برای نتایج موفقیت آمیز جراحی هستند.

تثبیت موقعیت
— بیمار روی میز اتاق عمل در وضعیت خوابیده قرار می گیرد. در حین دسترسی شکمی و دم کردن شکم، میز می تواند صاف بماند. پس از آن، بیمار باید در وضعیت معکوس Trendelenburg با سمت چپ به سمت پایین قرار گیرد تا به نیروی جاذبه کمک کند تا کیسه صفرا در معرض قرار گیرد (شکل 1).

●در موقعیت یابی آمریکای شمالی، بیمار به حالت خوابیده بر روی میز اتاق عمل قرار می گیرد. جراح در سمت چپ بیمار می ایستد و دستیار در سمت راست. اپراتور دوربین در سمت چپ جراح می ایستد. مانیتور ویدئویی اولیه باید در سمت راست در سطح شانه قرار گیرد. مانیتور دوم را می توان در سمت راست جراح قرار داد.

●در سبک اروپایی، بیمار را در حالت خوابیده با پاهای ربوده شده قرار می دهند و جراح بین پاها می ایستد. اپراتور دوربین در سمت چپ بیمار و دستیار در سمت راست قرار گرفته است (شکل 1).

دسترسی شکمی
- ورود اولیه به شکم معمولاً با استفاده از تکنیک باز (هاسون) یا بسته (سوزن ورس) از ناف انجام می شود. هر دو تکنیک در جای دیگر به تفصیل مورد بحث قرار گرفته اند. (به بخش "دسترسی صفاقی" به "تکنیک های دسترسی به شکم مورد استفاده در جراحی لاپاراسکوپی" مراجعه کنید.)

لاپاراسکوپ از طریق تروکار ناف معرفی می شود. هنگامی که شکم بررسی شد، معمولاً سه تروکار اضافی تحت دید مستقیم قرار می گیرند (شکل 2 و شکل 3):

● تروکار 5 میلی متری دستیار معمولاً در خط میانی آگزیلاری در نیمه راه بین حاشیه دنده ای و ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی قرار می گیرد. فوندوس کیسه صفرا را برای گرفتن فوندوس کیسه صفرا و جمع کردن آن و کبد به سمت بالا قرار می دهند.

●یک پورت دوم 5 یا 10 میلی متری که ابزارهای دست راست جراح را در خود جای می دهد، در ناحیه اپی گاستریک/ زیر اکسیفوئید بالا درست در سمت راست رباط فالسیفرم قرار می گیرد. اندازه تروکار به اندازه گیره ای که باید استفاده شود بستگی دارد. این تروکار به سمت گردن کیسه صفرا هدایت می شود.

سابقه جراحی قبلی شکم ممکن است روی قرار دادن پورت تأثیر بگذارد. به عنوان مثال، در بیمارانی که قبلا پیوند بای پس عروق کرونر (CABG) را با استفاده از شریان گاستروی اپی پلویک راست انجام داده اند، پورت اپی گاستر باید تحت دید مستقیم به سمت راست رباط فالسیفرم قرار گیرد، زیرا معمولاً پیوند گاسترواپی پلوئیک-کرونری راست انجام می شود. در سمت چپ رباط فالسیفرم [38]. بنابراین، آگاهی دقیق قبل از عمل از تاریخچه جراحی گذشته بیمار (به عنوان مثال، CABG) برای جلوگیری از آسیب های ایتروژنیک به پیوند ضروری است.

●یک تروکار سوم برای ابزارهای دست چپ جراح در خط میانی ترقوه راست درست زیر لبه کبد قرار می گیرد.

قرار گرفتن در معرض کیسه صفرا و تشریح
— دستیار با استفاده از چنگک دندان دار جغجغه دار، فوندوس کیسه صفرا را به سمت بالا و جانبی فشار می دهد تا اینفاندیبولوم و پورتا هپاتیس آشکار شود.

اگر کیسه صفرا متسع باشد، به سختی می توان آن را درک کرد. مکش آن با یک سوزن با سوراخ بزرگ یا یک دستگاه مکش با نوک تیز، خرید توسط گیره را تسهیل می کند. سپس می توان از گیره (یا بخیه یا حلقه بستن) برای بستن سوراخ برای جلوگیری از ریختن بیشتر محتوا استفاده کرد.

گاهی اوقات، چسبندگی به اثنی عشر، امنتوم یا کولون ناشی از جراحی قبلی یا التهاب این مواجهه را مختل می کند. جراح می‌تواند این چسبندگی‌ها را با گرفتن چسبندگی‌ها در محل اتصال آن‌ها در بالای کیسه صفرا و جدا کردن آن‌ها به‌طور صریح به سمت اینفاندیبولوم، با خیال راحت از بین ببرد. برای کاهش خطر آسیب حرارتی به روده مجاور باید از حداقل الکتروکوتر استفاده شود (شکل 1).

تشریح مثلث کبدی
— مهمترین نکته در کوله سیستکتومی، شناسایی واضح شریان و مجرای کیستیک قبل از تقسیم است.

برای این منظور، تشریح کامل مثلث کبدی، محدود به دیواره کیسه صفرا، مجرای کیستیک، و مجرای مشترک کبدی، برای به دست آوردن "نمای انتقادی ایمنی" یک مرحله کلیدی است (در زیر بحث شده است) (شکل 4) [39] . جراح با فورسپس دست چپ انفاندیبولوم را می گیرد و به سمت پایین و جانبی جمع می شود تا زاویه بین مجرای کیستیک و مجرای مشترک باز شود. این ابزار برای ایجاد انقباض در زوایای مختلف استفاده می شود تا نوردهی قدامی و خلفی مثلث را نشان دهد.

گاهی اوقات، یک سنگ بزرگ در گردن کیسه صفرا مانع از گرفتن این فوندیبولوم می شود. این سناریو را می توان با جابجایی و "دوشیدن" سنگ به داخل بدنه کیسه صفرا یا با گذاشتن یک بخیه در داخل فوندیبولوم و استفاده از آن برای پس کشیدن مدیریت کرد. تشریح محل اتصال کیسه صفرا و مجرای کیستیک توسط جراح شروع می شود که به آرامی صفاق را از بالای کیسه صفرا شروع می کند. حفظ تشریح بر روی یک ساختار امن شناخته شده (کیسه صفرا) برای ایجاد تجسم ساختارهای ناشناخته یک اصل مهم است.

قسمت خلفی جانبی کیسه صفرا ایمن ترین ناحیه برای تشریح اولیه است و می توان با جمع کردن اینفاندیبولوم فوقانی و داخلی در معرض دید قرار گرفت. جراح می تواند از حداقل کوتر یا کالبد شکافی بلانت برای برش لایه سطحی صفاق که گردن کیسه صفرا را به کبد متصل می کند، استفاده کند تا امکان جمع شدن بیشتر این فوندیبولوم فراهم شود.

نگاه انتقادی به ایمنی
- کالبد شکافی قدامی و خلفی با انقباض متناوب تحتانی و فوق داخلی گردن ادامه می‌یابد تا زمانی که کیسه صفرا از کبد جدا شود و یک "پنجره" ایجاد کند که توسط دو ساختار عبور می‌کند: مجرای کیستیک و شریان. این "نمای انتقادی ایمنی" است که باید قبل از بریدن یا تقسیم هر ساختار لوله‌ای به دست آید (شکل 4) [39،40]. (به "عوارض کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک" مراجعه کنید.)

نیازی به تشریح تا محل اتصال مجرای صفراوی مشترک کیستیک نیست مگر اینکه مجرای کیستیک خیلی کوتاه باشد. شریان کیستیک باید به روشی مشابه تشریح شود. گره کالو، یا غدد لنفاوی مجرای کیستیک، معمولا در مجاورت و جلوی شریان قرار می گیرد و می تواند نقطه عطف مفیدی باشد. ممکن است قبل از اینکه گره به طور مستقیم جاروب شود، برای هموستاز نیاز به الکتروکوتر باشد (شکل 1).

جراح باید از تغییرات آناتومیک خاصی آگاه باشد تا از شناسایی نادرست ساختارها جلوگیری کند. یک ناهنجاری رایج این است که شریان کبدی سمت راست روی فوندیبولوم حلقه می زند و با شریان کیستیک اشتباه گرفته می شود. یک مجرای کیستیک کوتاه نیز اغلب دیده می‌شود و می‌تواند به مجرای کبدی راست، مجرای مشترک یا مجرای نابجای سمت راست پایین تخلیه شود. در صورت وجود التهاب شدید، حاد یا مزمن، یا با وجود سنگ بزرگ در گردن کیسه صفرا، اینفاندیبولوم ممکن است به مجرای کبدی "پیوند" شود، که ممکن است جراح را به اشتباه مجرای صفراوی مشترک برای کیستیک تشخیص دهد. مجرا.

تقسیم شریان کیستیک و مجرای کیستیک
- وقتی مجرای کیستیک و شریان به طور کامل تشریح شد، یک گیره به صورت جانبی روی مجرای کیستیک مجاور کیسه صفرا قرار می‌گیرد. مجرای کیستیک دیستال به گیره برش داده می شود و از کناره یک گیره بسته برای جاروب کردن مجرای صفراوی به سمت داکتوتومی برای ارزیابی باز بودن مجرای کیستیک استفاده می شود. سپس، با استفاده از یک دیسکتور منحنی، مجرای کیستیک به صورت رتروگراد با فشرده کردن آن به سمت داکتوتومی برای شناسایی سنگ‌ها، بیرون آوردن سنگ‌های باقیمانده کوچک و ارزیابی جریان آزاد صفرا، شیردهی می‌شود. پس از انجام این کار، دو گیره دیگر در قسمت انتهایی داکتوتومی قرار می گیرند.

هر دو فک گیره باید به گونه ای دیده شوند که به وضوح مجرای را در بر بگیرند تا از صدمات ناخواسته به ساختارهای پشت گیره ها جلوگیری شود و از بسته شدن کامل مجرای اطمینان حاصل شود. سپس می توان مجرا را با قیچی قطع کرد. روش‌های جایگزین برای بریدن مجرای کیستیک شامل بستن مجرا (مثلاً Endoloop) و استفاده از دستگاه‌های آب‌بندی بافت پیشرفته (مانند Enseal) است. از الکتروکوتر تک قطبی نباید استفاده کرد، زیرا جریان الکتریکی می تواند به گیره ها منتقل شود و باعث نکروز تاخیری کنده شود.

شریان به روشی مشابه بریده و تقسیم می شود. شاخه قدامی شریان کیستیک معمولاً با شریان کیستیک اصلی اشتباه گرفته می شود. بنابراین، بافت پشت شریان بریده شده باید جدا شود تا اطمینان حاصل شود که هیچ شاخه خلفی وجود ندارد، که می تواند باعث خونریزی دردسرساز در حین برداشتن بعدی کیسه صفرا شود. کنده های بریده شده باید از نظر مناسب بودن بسته شدن بازرسی شوند.

ارزیابی کلدوکولیتیازیس
— اگر نگرانی در مورد کولدوکولیتیازیس (بالی روبین بالا، مجرای گشاد شده) یا آناتومی نامشخص وجود دارد، مجرای صفراوی مشترک باید در حین عمل تصویربرداری شود. این باید پس از قرار دادن اولین گیره روی مجرای کیستیک رخ دهد. ممکن است کلانژیوگرافی حین عمل (IOC) یا سونوگرافی لاپاراسکوپی (LUS) انجام شود. پس از یافتن و بازیابی سنگ ها، باید یک کلانژیوگرافی کامل برای تایید پاکسازی انجام شود (تصویر 1).

کلانژیوگرافی حین عمل
- کلانژیوگرافی حین عمل (IOC) باید قبل از شروع اکتشاف مجرای صفراوی مشترک (CBD) انجام شود. کاتتر برای IOC پس از تشریح دقیق و دستیابی به نمای بحرانی ایمنی قرار می گیرد (شکل 4). تکنیک IOC و اکتشاف مجرای صفراوی مشترک در جای دیگری به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است. (به "کاوش مجرای صفراوی مشترک جراحی" مراجعه کنید.)

سونوگرافی لاپاراسکوپی
— ممکن است LUS به طور متناوب برای ارزیابی CBD انجام شود. این نیاز به راحتی و سطح مهارت خاصی دارد. یک مطالعه چند مرکزی آینده‌نگر روی 209 بیمار نشان داد که در دست‌های با تجربه، LUS می‌تواند معادل یک IOC در تشخیص سنگ باشد و تقریباً 50 درصد سریع‌تر انجام شود [41]. از سوی دیگر، IOC در تشخیص آناتومی داخل کبدی و ناهنجاری های آناتومیک درخت صفراوی بهتر است [41]. یک مطالعه گذشته نگر بر روی 1381 بیمار که تحت کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک در پنج مرکز قرار گرفتند نشان داد که LUS با موفقیت آناتومی مجرای صفراوی را در 98 درصد بیماران مشخص کرد [42].

جداسازی کیسه صفرا از بستر کبد
— دستیار کشش مداوم سفالاد را بر روی فوندوس کیسه صفرا قرار می‌دهد در حالی که جراح به طور متناوب کشش قدامی خلفی میانی و جانبی را با چنگال دست چپ روی این فوندیبولوم انجام می‌دهد. این انقباض، کشش را در سطح بافتی که کیسه صفرا را به کبد متصل می کند، نشان می دهد و آن را حفظ می کند. این بافت به آرامی با استفاده از قلاب یا اسپاتول کوتر در یک حرکت جارویی تقسیم می شود. این کالبد شکافی از اینفاندیبولوم تا فوندوس ادامه می‌یابد و اگر دیسکسیون در سطح صحیح انجام شود، خونریزی باید حداقل باشد. قبل از جدا کردن کامل کیسه صفرا، کبد باید از نظر مناطق خونریزی یا نشت صفرا بررسی شود. ربع فوقانی سمت راست آبیاری می شود و سپس کیسه صفرا به طور کامل آزاد می شود.

قرار دادن معمولی درن ها ضروری نیست [43]، اما، گاهی اوقات، حداقل نشت صفرا مداوم از بستر کبد رخ می دهد. این نشتی ممکن است از یک مجرای قطع شده Luschka یا به احتمال زیاد از یک مجرای سطحی در کبد باشد که در طول تشریح سقف آن باز شده است. اگر بتوان انتهای مجرا را گرفت، باید مجرا را گیر کرد. در غیر این صورت، فرد ممکن است بخیه داخل بدنی دهانه مجرا را انجام دهد، اما در صورت عدم موفقیت، یک زهکش مکش بسته را برای کنترل نشت باقی بگذارد.

استخراج کیسه صفرا
- برش ناف محل ایده آلی برای استخراج کیسه صفرا است. برش ناف فاقد لایه های عضلانی است و به راحتی با کمترین درد و عوارض زیبایی گسترش می یابد. برای محدود کردن آلودگی صفراوی شکم و زخم، زمانی که کیسه صفرا به شدت ملتهب و شکننده است یا زمانی که کیسه صفرا سوراخ شده است از کیسه استخراج استفاده می شود. سنگ های شل باقی مانده را نیز می توان در کیسه قرار داد. لاپاراسکوپ به موقعیت ساب اکسیفوئید منتقل می شود و کیسه یا یک چنگال دندانه دار بزرگ در داخل تروکار ناف قرار می گیرد.

کیسه صفرا در کیسه قرار داده می شود یا با پنس فوندیبولوم را می گیرند. تروکار برداشته می شود و کیسه صفرا از طریق این برش تحت دید لاپاراسکوپی خارج می شود. اگر کیسه صفرا بسیار بزرگ است یا حاوی سنگ های بزرگ است، برش فاسیال ممکن است نیاز به کشش یا بزرگ شدن داشته باشد. هنگامی که کیسه صفرا برداشته شد، در صورت لزوم می توان ربع فوقانی سمت راست را آبیاری کرد و سایر تروکارها را می توان با دید مستقیم جدا کرد و در عین حال امکان خروج CO2 را فراهم کرد. سپس فاسیای ناف با بخیه های اولیه بسته می شود.

نمونه را می توان از طریق سایت پورت subxiphoid نیز بازیابی کرد. برخی جراحان احساس می کنند که محل ساب اکسیفوئید ممکن است برای استخراج نمونه بهتر باشد، زیرا در ناحیه ساب اکسیفوئید احتمال تشکیل فتق کمتر است. با این حال، مطالعه رسمی در این مورد انجام نشده است [44].

پوست با بخیه های قابل جذب زیر پوستی و با نوارهای چسب بسته می شود. برش های محل دسترسی را می توان با بی حس کننده موضعی (مثلاً بوپیواکائین) تزریق کرد که درد پس از عمل را کاهش می دهد [45]. عوامل دارویی برای مدیریت درد پس از عمل در جای دیگری بررسی می شوند. (به "مدیریت درد حاد بعد از عمل" مراجعه کنید.)

تکنیک های جایگزین
- تکنیک‌های جایگزین برای کوله سیستکتومی شامل مینی لاپاراسکوپی، جراحی تک برش (SIS) و جراحی آندوسکوپی ترانس لومینال با دهانه طبیعی (NOTES) است. در مقایسه با کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی استاندارد، این تکنیک های جایگزین از تروکارهای کمتر یا کوچکتر با هدف کاهش درد پس از عمل و بهبود زیبایی زیبایی استفاده می کنند.

تکنیک های جایگزین به طور خلاصه در زیر مورد بحث قرار می گیرند زیرا آنها به کوله سیستکتومی مربوط می شوند. بحث مفصل تر در مورد هر تکنیک را می توان در جای دیگری یافت. (به «ابزار و دستگاه‌های مورد استفاده در جراحی لاپاراسکوپی»، بخش «ابزار برای مینی لاپاراسکوپی» و «تکنیک‌های دسترسی شکم مورد استفاده در جراحی لاپاراسکوپی»، بخش «جراحی تک برش» و «جراحی آندوسکوپی ترانس لومینال با دهانه طبیعی» (نکات) مراجعه کنید. ".)

مینی لاپاراسکوپی
— مینی لاپاراسکوپی از ابزارهایی استفاده می‌کند که نازک‌تر از ابزارهای استاندارد هستند (<3 در مقابل 5 تا 10 میلی‌متر). این ابزارها یا مستقیماً از طریق دیواره شکم بدون تروکار یا از طریق تروکارهای مخصوص کم اصطکاک با قطرهای کوچک (2 تا 4 میلی متر) قرار می گیرند. اگرچه کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی کوچک به همان چهار برش مانند کوله سیستکتومی استاندارد نیاز دارد، اما سه برش کوچکتر هستند و بنابراین کمتر تهاجمی برای بیمار دارند. برش ناف باقیمانده دارای اندازه استاندارد 5 تا 10 میلی متر است که امکان استفاده از لاپاراسکوپ استاندارد و استخراج نمونه را فراهم می کند. حدود 10 درصد از کوله‌سیستکتومی‌های لاپاراسکوپی کوچک نیاز به تبدیل دارند، که اغلب به کوله‌سیستکتومی لاپاراسکوپی استاندارد به جای جراحی باز نیاز دارند [46].

در یک متاآنالیز 12 کارآزمایی تصادفی شده شامل 712 بیمار، کوله سیستکتومی مینی لاپاروسکوپی نسبت به کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی استاندارد باعث درد کمتر پس از عمل و زیبایی بهتری شد [47]. زمان عمل و مدت بستری در بیمارستان مشابه بود.

جراحی تک برش
— جراحی لاپاراسکوپی تک برش (SIS) از یک برش پوستی به جای چند برش برای قرار دادن تروکار استفاده می‌کند (تصویر 1). از طریق یک برش پوستی که معمولاً به صورت پریومبیلیال ایجاد می شود، تروکارهای متعدد از طریق یک یا چند سوراخ فاسیال قرار می گیرند. (به "تکنیک های دسترسی به شکم مورد استفاده در جراحی لاپاراسکوپی"، بخش "جراحی تک برش" مراجعه کنید.)

SIS بیشترین استفاده را در جراحی کیسه صفرا داشته است و در مقایسه با کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی استاندارد (LC) به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است. به طور کلی، SIS نسبت به جراحی استاندارد لاپاراسکوپی سود کمی دارد [48-65]. یک متاآنالیز 37 کارآزمایی در سال 2017 که SIS را با LC معمولی مقایسه کرد، نشان داد که SIS با زیبایی بهتر، تصویر بدن و رضایت از زخم و درد کمتر بعد از عمل همراه است، اما زمان عمل کمی طولانی‌تر و نرخ تبدیل بالاتری دارد (بیشتر به لاپاراسکوپی معمولی). . علاوه بر این، خطر فتق برش پس از SIS چهار برابر بیشتر از LC معمولی است [66].

جراحی به کمک ربات
— کوله سیستکتومی به کمک ربات نیز انجام شده است. در مقایسه با کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی معمولی، کوله سیستکتومی رباتیک موثرتر یا ایمن‌تر از بیماری‌های خوش‌خیم کیسه صفرا نیست، اما زمان عمل طولانی‌تر و هزینه بیشتری را در بر دارد [67-70]. استفاده از کوله سیستکتومی توسعه یافته با کمک رباتیک برای سرطان کیسه صفرا در حال حاضر در حال ارزیابی است [71،72].

جراحی آندوسکوپی ترانس لومینال با دهانه طبیعی
— کوله سیستکتومی ترانس معده یا ترانس واژینال با جراحی آندوسکوپی ترانس لومینال دهانه طبیعی (NOTES) انجام شده است [73-78]. در مقایسه با جراحی معمولی، NOTES عمل جراحی شکم بدون اسکار واقعی را ارائه می دهد که پتانسیل آن را دارد که ناراحتی بیمار پس از عمل را به حداقل برساند. با این حال، به عنوان یک فناوری در حال ظهور، NOTES هنوز با چالش های فنی زیادی روبرو است. در حال حاضر، کوله سیستکتومی ترانس معده دیگر انجام نمی شود. تنها چند مرکز بین المللی به ارائه کوله سیستکتومی ترانس واژینال ادامه می دهند. یادداشت ها کوله سیستکتومی یک روش تحقیقاتی است. (به "جراحی آندوسکوپی ترانس لومینال دهانه طبیعی (NOTES)" مراجعه کنید.)

ملاحظات خاص

سیروز
- بیماران سیروزی مبتلا به فشار خون پورتال چالش خاصی را برای جراح ایجاد می کنند [79،80]. آنها در معرض خطر بیشتری برای هر روش جراحی هستند و آمادگی قبل از عمل برای نتایج خوب بسیار مهم است. این بیماران باید عملکرد کبد خود را قبل از کوله سیستکتومی انتخابی بهینه سازی کنند. برخی ممکن است برای به حداقل رساندن خونریزی حین عمل نیاز به جایگزینی فاکتورهای انعقادی داشته باشند. (به "ارزیابی خطر جراحی در بیماران مبتلا به بیماری کبد" مراجعه کنید.)

هنگام قرار دادن تروکارها باید مراقب بود تا از "Caput Medusa" عروق بزرگ جانبی در دیواره شکم جلوگیری شود. خود کبد سیروزی معمولاً کاملاً سخت است و به راحتی فقط با پسرفت آسیب می بیند. کنترل خونریزی از کبد سیروزی دشوار است، بنابراین باقی ماندن در صفحه صحیح در هنگام تشریح کیسه صفرا از کبد اهمیت ویژه ای دارد.

عوامل مختلف هموستاتیک و منابع انرژی (دستگاه کوتر آرگون می تواند بسیار مفید باشد) در صورت بروز خونریزی باید در دسترس باشد [81]. برای به حداقل رساندن نشت آسیت حین عمل، باید در ساختن بسته های ضد آب برای همه برش ها دقت ویژه ای صورت گیرد [82].

بارداری
- ارتباط قوی بین بارداری و سنگ کیسه صفرا وجود دارد. در گذشته، کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی انتخابی برای سنگ های صفراوی علامت دار تا حد امکان به بعد از بارداری موکول می شد. با این حال، برای بیماران مبتلا به قولنج صفراوی شدید، انتظار تا بعد از بارداری می تواند منجر به بستری شدن مکرر در بیمارستان و عوارض شود [83]. جراحی لاپاراسکوپی کیسه صفرا در دوران بارداری توسط جراحان مجرب انجام شده است [84]. در دستورالعمل تشخیص، درمان و استفاده از لاپاراسکوپی برای مشکلات جراحی در دوران بارداری (2007)، سازمان انجمن جراحان گوارش و آندوسکوپی آمریکا (SAGES) بیان کرد که کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی را می توان با خیال راحت در هر سه ماهه بارداری انجام داد [85]. ما با آن بیانیه موافقیم.

هنگامی که جراحی لاپاراسکوپی در بیماران باردار انجام می شود، به دلیل بزرگ شدن رحم، تروکارها باید در قسمت بالاتری از شکم قرار گیرند. دمش CO2 باید در کمترین فشار ممکن و در عین حال حفظ فضای کاری مناسب نگهداری شود. اگر تصویربرداری مجرای صفراوی مشترک (CBD) ضروری باشد، برای محدود کردن قرار گرفتن در معرض اشعه باید از اولتراسوند لاپاراسکوپی به جای کلانژیوگرافی حین عمل استفاده شود. مشاوره زنان و زایمان قبل از عمل و نظارت جنین حین عمل توصیه می شود [86]. جزئیات موقعیت مناسب برای جراحی و مدیریت زنان باردار تحت عمل جراحی در جای دیگری مورد بحث قرار گرفته است. (به «بیهوشی برای جراحی غیرممایی در دوران بارداری» و «جراحی لاپاراسکوپی در بارداری» مراجعه کنید.)

چاقی
- از آنجایی که بیمار چاق دارای دیواره شکمی ضخیم است، قرار دادن تروکار از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. ضخامت دیواره از تحرک تروکارها جلوگیری می کند، بنابراین آنها باید در زاویه ای قرار گیرند که به احتمال زیاد در طول کوله سیستکتومی استفاده می شود. برای جلوگیری از جابجایی تروکار و متعاقب آن دمیدن در دیواره شکم و آمفیزم زیر جلدی ممکن است به تروکارهای طولانی تری برای عبور از دیواره شکم نیاز باشد. ممکن است برای رسیدن به کیسه صفرا به ابزارهای طولانی تری نیاز باشد و تروکار ناف اولیه ممکن است لازم باشد در موقعیت فوق ناف قرار گیرد. در صورت نیاز، جراح نباید از قرار دادن تروکارهای اضافی تردید کند. اگرچه لاپاراسکوپی ممکن است در بیماران چاق مرضی چالش برانگیزتر باشد، اما ممکن است مزایای خاص این بیماران مانند کاهش عفونت زخم، ترومبوز ورید عمقی (DVT) و فتق های برشی را ارائه دهد که ممکن است لاپاراسکوپی را به روش ترجیحی تبدیل کند [87،88].

کوله سیستیت گانگرنی
- کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی را می توان با خیال راحت در شرایط کوله سیستیت حاد یا گانگرنوس انجام داد و باید در اسرع وقت انجام شود تا در «دوره طلایی» ظرف 72 ساعت که ادم تظاهرات اولیه التهاب است قرار گیرد. اگر بیمار با تاخیر (بیش از 72 ساعت از شروع علائم) مراجعه کند، در صورتی که منع مصرفی برای یک روش باز وجود نداشته باشد، جراحی می تواند انجام شود، زیرا تبدیل خطر قابل توجهی است. در مواجهه با کوله سیستیت حاد با چند بیماری همراه، ممکن است درمان با آنتی بیوتیک های داخل وریدی و احتمالاً درناژ از راه پوست، با کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک بعدی شش تا هشت هفته بعد، ترجیح داده شود. (به "درمان کوله سیستیت حاد سنگی" مراجعه کنید.)

در صورت مواجهه با کیسه صفرا گانگرنی یا التهاب متراکم ممکن است تکنیک های مختلفی مورد نیاز باشد. یک رویکرد "بالا به پایین" برای تشریح کیسه صفرا مانند یک روش باز ممکن است برای درک آناتومی لازم باشد [89،90]. جراح ممکن است کوله سیستکتومی ساب توتال را با قطع کردن اینفاندیبولوم تا حد امکان نزدیک به مجرای کیستیک و استخراج تمام سنگ ها انجام دهد. سپس در صورت امکان، گردن کیسه صفرا را به صورت بسته دوخته می‌شود و یک زهکش در بستر کیسه صفرا قرار می‌دهد. این برش یک دیواره ادماتیک و شکننده ممکن است با استفاده از قیچی اولتراسونیک تسهیل شود. در یک کیسه صفرا که به طور متراکم به کبد چسبیده است، جایی که صفحه بین این دو محو شده و/یا در حضور پرفشاری خون پورتال، ممکن است ترجیح داده شود که دیواره پشتی کیسه صفرا دست نخورده باقی بماند و مخاط آن به طور کامل سوزانده شود [91]. کالبد شکافی بلانت با آبیاری ساکشن یا بادام زمینی لاپاروسکوپی به ویژه در تعریف آناتومی اطراف مجرای شدیدا ملتهب مفید است. در صورت وجود هرگونه سوال در مورد صحت بسته شدن مجرای کیستیک یا هرگونه شک به نشت صفرا از بستر کیسه صفرا، باید یک درن ساکشن فعال در زیر کبد گذاشته شود. ما زهکشی برای نظارت بر خونریزی قرار نمی دهیم.

معمولاً به عنوان "کیسه صفرا دشوار" نامیده می شود، سناریویی است که در آن کوله سیستکتومی در مقایسه با کوله سیستکتومی استاندارد خطر جراحی را افزایش می دهد [92]. کوله سیستکتومی می تواند با فرآیندهایی که آناتومی طبیعی صفراوی را مبهم می کند (مانند التهاب حاد یا مزمن) یا قرار گرفتن در معرض عمل جراحی (مانند چاقی یا جراحی قبلی شکم فوقانی) دشوار شود. راهبردهای مدیریت یک کیسه صفرا دشوار در جای دیگری به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است. (به "مدیریت مشکل کیسه صفرا" مراجعه کنید.)

مجرای کیستیک بزرگ
— گاهی اوقات مجرای کیستیک کاملاً بزرگ و ملتهب می‌شود و گیره‌های استاندارد برای مهر و موم کردن مجرا کافی نیستند. در این موارد، حلقه های بخیه از پیش ساخته شده ممکن است برای بستن کامل مجرا مفید باشد. برخی از جراحان ممکن است استامپ مجرای کیستیک را با استفاده از بخیه داخل بدنی بخیه بزنند، در حالی که برخی دیگر از گره برون بدنی برای کنترل مجرای قبل از قطع آن استفاده می کنند. به ندرت، پس از اطمینان از اینکه ساختار، در واقع مجرای صفراوی مشترک نیست، از یک منگنه آندوسکوپی برای ترانسکت یک مجرای کیستیک غیرعادی بزرگ استفاده می شود.

عوارض حین عمل
— عوارض عمده، از جمله آسیب عروقی، سوراخ شدن روده، آسیب مزانتریک، و آسیب مجرای صفراوی، اغلب نیاز به لاپاراتومی فوری دارند. اگر جراح با شرایطی مواجه شود که نیاز به لمس دستی و دید مستقیم برای اصلاح دارد، باید عمل لاپاراسکوپی به یک روش باز تبدیل شود. در صورت نیاز، جراحان باید بدون تردید به عمل های باز تبدیل شوند. کوله سیستکتومی باز در جای دیگری به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است. (به "کوله سیستکتومی باز" مراجعه کنید.)

تبدیل به عملیات باز برای موارد زیر نشان داده شده است:

●خونریزی

●آناتومی غیرمعمول یا گیج کننده

●عدم پیشرفت به موقع لاپاراسکوپی

● سوراخ شدن روده یا آسیب عمده به مجاری صفراوی

●سرطان کیسه صفرا قابل برداشت

●سنگ های مجرای صفراوی معمولی که نمی توان آنها را از طریق لاپاروسکوپی یا آندوسکوپی (به دلیل آناتومی Billroth II، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) که قبلاً ناموفق بود، یا عدم وجود یک آندوسکوپیست مجرب برداشت.

عوارض کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک، به ویژه آسیب مجرای صفراوی شایع، به طور جداگانه به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است، اما در اینجا به طور خلاصه توضیح داده خواهد شد. (به «عوارض کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی» و «ترمیم آسیب مجرای صفراوی مشترک» مراجعه کنید.)

● سوراخ شدن کیسه صفرا - در حین تشریح کیسه صفرا، جراح ممکن است به طور ناخواسته وارد کیسه صفرا شود و باعث ریزش صفرا و/یا سنگ شود. سوراخ کیسه صفرا را می توان با قرار دادن آن در داخل فورسپس گیره بسته یا بخیه زد تا از ریختن بیشتر آن جلوگیری شود. صفرا را باید ساکشن و آبیاری کرد. ریزش صفرا، زمانی که با ریزش سنگ همراه نباشد و به سرعت تخلیه شود، نشان داده نشده است که عفونت های بعد از عمل را افزایش می دهد [93].

برعکس، سنگ‌های صفراوی، به‌ویژه سنگ‌های رنگدانه‌ای که باکتری‌ها را در خود جای داده‌اند، اگر در شکم یا محل پورت باقی بمانند، می‌توانند خطر عفونت بعد از عمل را افزایش دهند [94-97]. بنابراین، سنگ های صفراوی ریخته شده باید در صورت امکان استخراج شوند. گیره های سنگی بزرگ در انجام این کار مفید هستند.

●آسیب عروقی - اگر تروکار یک رگ خونی اصلی را میخ کند، تروکار نباید برداشته شود، بلکه باید اجازه داد تا در حین انجام لاپاراتومی فوری، رگ را تامپون کند. محل دیگر خونریزی ناشی از پارگی عروق دیواره شکم است. بنابراین، هنگام برداشتن تروکارها باید با لاپاراسکوپ تجسم شوند. خونریزی از این نقاط را معمولاً می توان با کوتر، تامپوناد بالون کاتتر فولی، یا یک بخیه هشت تایی که مستقیماً یا با استفاده از بخیه قرار داده می شود، کنترل کرد.

●آسیب روده – صدمات روده باید در حین و در انتهای مورد مشخص شده و به دقت مشاهده شود. اگر نشت رخ دهد، آسیب را می توان با لاپاروسکوپی یا به صورت باز از طریق گسترش برش ناف ترمیم کرد. سپس این روش می تواند به روش لاپاراسکوپی ادامه یابد.

●آسیب های مجرای صفراوی – آسیب های عمده مجرای صفراوی در صورت شناسایی باید فوراً ترمیم شوند. علاقه به استفاده از تصویربرداری فلورسنت با ایندوسیانین سبز برای تعریف آناتومی صفراوی و جلوگیری از آسیب مجرای صفراوی وجود دارد. شواهد کافی برای توصیه این موضوع وجود ندارد، اما این تکنیک امیدوارکننده به نظر می رسد [98،99].

برخی از آسیب‌های مجرای صفراوی ممکن است در زمان جراحی ناشناخته باشند و با تاخیر ظاهر شوند. همه این موارد باید به یک جراح مجرب صفراوی ارجاع داده شوند زیرا بیشترین شانس برای ترمیم موفقیت آمیز در اولین عمل است. اگر جراح در مرکز دیگری باشد، بیمار باید قبل از انتقال تخلیه شود. (به "ترمیم آسیب مجرای صفراوی مشترک" مراجعه کنید.)

مراقبت های معمول پس از عمل
— بعد از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی انتخابی بدون عارضه، بیماران می توانند پس از بیهوشی مایعات شفاف بنوشند و رژیم غذایی آنها می تواند در حد تحمل بهبود یابد.

اکثر بیماران سالم و قابل اعتماد با پشتیبانی خوب در منزل می توانند بیمارستان را ظرف شش ساعت پس از جراحی ترک کنند. بررسی‌های کاکرین هیچ تفاوت قابل‌توجهی برای پیامدهای بالینی مهم برای بیمارانی که در همان روز مرخص شده‌اند در مقایسه با بستری شدن یک شبه پس از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی پیدا نکرده است [100,101]. یک بررسی گذشته نگر از پایگاه داده برنامه ملی بهبود کیفیت جراحی کالج آمریکایی جراحان (NSQIP) که شامل 15248 بیمار بالای 65 سال بود که تحت کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی انتخابی قرار گرفتند، نارسایی احتقانی قلب، اختلال خونی بیهوشی جامعه آمریکا، کلاس 4، و نارسایی کلیوی که نیاز به دیالیز دارد به عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل و مهم پذیرش بستری و مرگ‌ومیر [102].

بیمار نباید محدودیتی برای فعالیت داشته باشد مگر اینکه برش ناف بزرگ باشد. سپس، بلند کردن اجسام محدود به مدت چند هفته توصیه می شود. اکثر بیماران می توانند ظرف یک هفته به سر کار بازگردند. بیماران دو تا چهار هفته پس از عمل در کلینیک پیگیری می شوند.

اکثر بیماران مقداری درد شکمی دارند که طی دو تا سه روز پس از جراحی برطرف می‌شود و می‌توان آن را با مسکن‌ها کنترل کرد. گاهی اوقات، بیماران به درد شانه و گردن ناشی از دم کردن CO2 اشاره می کنند که باعث تحریک دیافراگم می شود.

عوارض پس از عمل
— عوارض جدی که با کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی رخ می دهد، از جمله آسیب مجرای صفراوی، نشت صفرا، خونریزی، و آسیب روده، تا حدی ناشی از انتخاب بیمار، بی تجربگی جراحی و محدودیت های فنی است که در رویکرد کم تهاجمی ذاتی است. اینها در جای دیگر به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است. (به "عوارض کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک" مراجعه کنید.)

سایر پیامدهای نامطلوب، مانند سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک (CBD) باقی‌مانده (بروز حدود 10 درصد)، سندرم‌های پس از کوله سیستکتومی، و تشخیص‌های اشتباه (اختلال اسفنکتر Oddi)، با فراوانی یکسان در هر دو کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک و باز رخ می‌دهند. (به «کلدوکولیتیازیس: تظاهرات بالینی، تشخیص و مدیریت» و «تظاهرات بالینی و تشخیص اسفنکتر اختلال عملکرد اودی» مراجعه کنید.)

سندرم پس از کوله سیستکتومی
- سندرم پس از کوله سیستکتومی (PCS) مجموعه ای از علائم ناهمگن، از جمله درد مداوم شکمی و سوء هاضمه است که پس از کوله سیستکتومی عود می کند و ادامه می یابد [103،104]. در یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر، تنها 60 درصد از بیماران تسکین کامل درد شکم را در 12 هفته پس از کوله سیستکتومی برای سنگ‌لیتیازیس بدون عارضه گزارش کردند [105].

در یک کارآزمایی با بیش از 1000 بیمار مبتلا به درد شکم و سنگ های صفراوی یا لجن اثبات شده با سونوگرافی، بیماران به طور تصادفی به مراقبت های معمول (گروه کنترل) یا کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک تقسیم شدند، تنها در صورتی که معیارهای از پیش تعیین شده را بر اساس معیارهای Rome III کولیک صفراوی (تجربی) برآورده کنند. گروه) [106]. بیماران کمتری در گروه آزمایش تحت عمل جراحی قرار گرفتند (68 در مقابل 75 درصد). اما در 12 ماهگی، 40 و 44 درصد از گروه های کنترل و آزمایش و 37 و 36 درصد از کسانی که کوله سیستکتومی شده بودند در دو گروه همچنان درد شکمی داشتند. این کارآزمایی بدون توجه به اینکه آیا بیماران از قبل برای کوله سیستکتومی انتخاب شده بودند، کاهش درد کمتر از حد مطلوب را نشان داد. همه می توانند موافق باشند که یک تاریخچه و معاینه فیزیکی بسیار دقیق، همراه با آزمایش های تشخیصی خوب، برای انتخاب بیماران مناسب برای کوله سیستکتومی حیاتی است. واضح است که از آنجایی که سنگ کیسه صفرا و درد شکم هر دو نسبتاً شایع هستند، نیاز به آزمایش‌های تشخیصی وجود دارد که امکان شناسایی دقیق‌تر بیماران مبتلا به سنگ کیسه صفرا را فراهم می‌کند که از کوله سیستکتومی سود می‌برند. تا زمانی که چنین آزمایشاتی در دسترس قرار نگیرد، جراحان باید به بیماران هشدار دهند که کوله سیستکتومی ممکن است درد آنها را تسکین ندهد.

PCS اگر در دوره بعد از عمل اتفاق بیفتد "زود" و اگر ماهها یا سالها پس از جراحی رخ دهد "دیر" تعریف می شود. علائم درد و سوء هاضمه به عنوان PCS می تواند ناشی از طیف گسترده ای از شرایط باشد، چه صفراوی و چه خارج صفرا. تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به PCS دارای اختلالات صفراوی، پانکراس یا دستگاه گوارش هستند، در حالی که بقیه بیماران دارای بیماری خارج روده ای هستند [104].

علل صفراوی PCS عبارتند از:

• PCS اولیه می تواند به دلیل آسیب صفراوی، مجرای کیستیک باقی مانده یا سنگ های مجرای صفراوی مشترک باشد.

PCS دیررس می تواند به دلیل سنگ های CBD راجعه، تنگی مجرای صفراوی، مجرای کیستیک ملتهب یا بقایای کیسه صفرا، تنگی پاپیلاری یا دیسکینزی صفراوی باشد. دیسکینزی صفراوی به اشکال حرکتی اسفنکتر اختلال عملکرد Oddi اشاره دارد. اختلال عملکرد اسفنکتر اودی را می توان با مانومتری اسفنکتر اودی ارزیابی کرد که در جای دیگر به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است. (به «تظاهرات بالینی و تشخیص اختلال عملکرد اسفنکتر اودی»، بخش «رویکرد تشخیصی» مراجعه کنید.)

●علل غیر ضروری PCS عبارتند از:

• علل گوارشی مانند سندرم روده تحریک پذیر، پانکراتیت، تومورهای پانکراس، پانکراس دیویزم، هپاتیت، بیماری زخم معده، ایسکمی مزانتریک، دیورتیکولیت، یا بیماری های مری.

• علل خارج روده ای مانند نوریت بین دنده ای، نوروم زخم، بیماری عروق کرونر، یا اختلالات روان تنی.

درمان PCS متناسب با علت خاص علائم است. تشخیص مشکل زمینه‌ای که باعث PCS می‌شود معمولاً نیاز به تصویربرداری برای جستجوی سنگ‌های باقی‌مانده یا عودکننده یا شناسایی نشت، تنگی یا برش مجرای صفراوی دارد. این را می توان در اکثر موارد با سونوگرافی و/یا اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) و به دنبال آن کلانژیوگرافی مستقیم یا کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP) انجام داد. MRCP یک جایگزین غیر تهاجمی برای کلانژیوگرافی مستقیم برای ارزیابی مجاری صفراوی ارائه می دهد. رویکرد تشخیص کلدوکولیتیازیس یا آسیب صفراوی در جای دیگری مورد بحث قرار گرفته است. (به «عوارض کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک»، بخش «تشخیص و مدیریت آسیب های صفراوی» و «کلدوکولیتیازیس: تظاهرات بالینی، تشخیص و مدیریت»، بخش «ارزیابی و مدیریت بعدی» مراجعه کنید.)

پیوندهای راهنمای جامعه
— پیوندهای جامعه و دستورالعمل‌های حمایت‌شده توسط دولت از کشورها و مناطق منتخب در سراسر جهان به‌طور جداگانه ارائه می‌شوند. (به «پیوندهای راهنمای انجمن: جراحی کیسه صفرا» و «پیوندهای راهنمای انجمن: جراحی لاپاراسکوپی» مراجعه کنید.)

اطلاعات برای بیماران
— UpToDate دو نوع مطالب آموزشی برای بیمار ارائه می‌دهد، «The Basics» و «Beyond the Basics». بخش‌های آموزش پایه به بیمار به زبان ساده در سطح خواندن کلاس پنجم تا ششم نوشته شده‌اند و به چهار یا پنج سؤال کلیدی که ممکن است بیمار در مورد یک بیماری داشته باشد پاسخ می‌دهند. این مقالات برای بیمارانی که می خواهند یک مرور کلی داشته باشند و مطالب کوتاه و آسان خوان را ترجیح می دهند بهترین است. فراتر از اصول اولیه، قطعات آموزش بیمار طولانی تر، پیچیده تر و دقیق تر هستند. این مقالات در سطح خواندن کلاس 10 تا 12 نوشته شده اند و برای بیمارانی که اطلاعات عمیق می خواهند و با برخی اصطلاحات پزشکی راحت هستند، بهترین است.

در اینجا مقالات آموزش بیمار مرتبط با این موضوع وجود دارد. ما شما را تشویق می کنیم که این موضوعات را چاپ یا برای بیماران خود ایمیل کنید. (همچنین می‌توانید با جستجو در «اطلاعات بیمار» و کلید واژه (های) مورد علاقه، مقالات آموزش بیمار را در موضوعات مختلف پیدا کنید.)

●موضوع پایه (به "آموزش بیمار: برداشتن کیسه صفرا (کوله سیستکتومی) (مبانی)" مراجعه کنید)

خلاصه و توصیه ها

●کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی "استاندارد طلایی" برای درمان جراحی بیماری سنگ کیسه صفرا در نظر گرفته می شود. (به «مقدمه» در بالا مراجعه کنید.)

● اندیکاسیون های کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک مانند کوله سیستکتومی باز است. (به «نشانه‌ها» در بالا مراجعه کنید.)

●زمان بهینه جراحی به وضعیت کلی پزشکی و تشخیص زمینه ای بیمار بستگی دارد. (به "زمان جراحی" در بالا مراجعه کنید.)

●تست های عملکرد کبد (LFT) باید قبل از عمل انجام شود. افزایش غلظت بیلی روبین تام و آلکالین فسفاتاز سرم باید نگرانی هایی را در مورد شرایط پیچیده ایجاد کند. (به "ارزیابی قبل از عمل" در بالا مراجعه کنید.)

● سونوگرافی (US) ربع فوقانی راست تشخیص سنگ های صفراوی، ناهنجاری های دیواره کیسه صفرا، اتساع مجرای صفراوی مشترک (CBD)، سنگ ها یا شواهدی از التهاب حاد کیسه صفرا را تعیین می کند. (به "ارزیابی قبل از عمل" در بالا مراجعه کنید.)

●اگر بیمار دارای CBD گشاد شده، سنگ CBD یا یرقان است، قبل از عمل کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) یا کلانژیوگرافی حین عمل و اکتشاف احتمالی CBD باید انجام شود. (به "ارزیابی قبل از عمل" در بالا مراجعه کنید.)

●بحث قبل از عمل با بیمار باید شامل امکان تبدیل به روش باز باشد. بیمار باید در مورد خطرات آسیب مجرای صفراوی، آسیب روده، آسیب عروقی و جراحی مجدد یا نیاز به ERCP بعد از عمل مطلع شود. (به "ارزیابی قبل از عمل" در بالا مراجعه کنید.)

●مهمترین نکته در کوله سیستکتومی، شناسایی واضح شریان و مجرای کیستیک قبل از تقسیم است. "دیدگاه انتقادی ایمنی" باید قبل از بریدن یا تقسیم هر ساختار لوله ای بدست آید. (به "رویه استاندارد" در بالا مراجعه کنید.)

●اگر جراح با شرایطی مواجه شود که نیاز به لمس دستی و دید مستقیم برای اصلاح دارد، عمل لاپاراسکوپی باید به یک روش باز تبدیل شود. در صورت نیاز، جراحان باید بدون تردید به عمل های باز تبدیل شوند. (به «عوارض حین عمل» در بالا مراجعه کنید.)

● روش های جایگزین کم تهاجمی کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی (مانند مینی لاپاراسکوپی، جراحی تک برش) می تواند برای بیماران منتخبی که خواهان کمترین درد و زیبایی بهینه هستند (در صورت وجود) استفاده شود. (به "تکنیک های جایگزین" در بالا مراجعه کنید.)

REFERENCES
Csikesz NG, Singla A, Murphy MM, et al. Surgeon volume metrics in laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci 2010; 55:2398.
Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW. Laparoscopic cholecystectomy. The new 'gold standard'? Arch Surg 1992; 127:917.
Schirmer BD, Edge SB, Dix J, et al. Laparoscopic cholecystectomy. Treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Surg 1991; 213:665.
Wiesen SM, Unger SW, Barkin JS, et al. Laparoscopic cholecystectomy: the procedure of choice for acute cholecystitis. Am J Gastroenterol 1993; 88:334.
Wilson RG, Macintyre IM, Nixon SJ, et al. Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis. BMJ 1992; 305:394.
Rattner DW, Ferguson C, Warshaw AL. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1993; 217:233.
Johansson M, Thune A, Nelvin L, et al. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg 2005; 92:44.
Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:91.
Vollmer CM Jr, Callery MP. Biliary injury following laparoscopic cholecystectomy: why still a problem? Gastroenterology 2007; 133:1039.
Khan MH, Howard TJ, Fogel EL, et al. Frequency of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy detected by ERCP: experience at a large tertiary referral center. Gastrointest Endosc 2007; 65:247.
Keus F, Broeders IA, van Laarhoven CJ. Gallstone disease: Surgical aspects of symptomatic cholecystolithiasis and acute cholecystitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20:1031.
Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia: a study of 3492 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19:323.
Steinert R, Nestler G, Sagynaliev E, et al. Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006; 93:682.
Lo CM, Liu CL, Fan ST, et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998; 227:461.
Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010; 97:141.
Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258:385.
da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ, et al. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015; 386:1261.
Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, Gomez G. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD005265.
Yan RC, Shen SQ, Chen ZB, et al. The role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy in preventing postoperative infection: a meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21:301.
Procter LD, Davenport DL, Bernard AC, Zwischenberger JB. General surgical operative duration is associated with increased risk-adjusted infectious complication rates and length of hospital stay. J Am Coll Surg 2010; 210:60.
Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.
Fry DE. Surgical site infections and the surgical care improvement project (SCIP): evolution of national quality measures. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:579.
Varela JE, Wilson SE, Nguyen NT. Laparoscopic surgery significantly reduces surgical-site infections compared with open surgery. Surg Endosc 2010; 24:270.
Siddiqui K, Khan AF. Comparison of frequency of wound infection: open vs laparoscopic cholecystectomy. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006; 18:21.
Matsui Y, Satoi S, Kaibori M, et al. Antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial. PLoS One 2014; 9:e106702.
Chang WT, Lee KT, Chuang SC, et al. The impact of prophylactic antibiotics on postoperative infection complication in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Am J Surg 2006; 191:721.
Koc M, Zulfikaroglu B, Kece C, Ozalp N. A prospective randomized study of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17:1716.
Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analysis: Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:1086.
Choudhary A, Bechtold ML, Puli SR, et al. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2008; 12:1847.
Pasquali S, Boal M, Griffiths EA, et al. Meta-analysis of perioperative antibiotics in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2016; 103:27.
Gomez-Ospina JC, Zapata-Copete JA, Bejarano M, García-Perdomo HA. Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Gastrointest Surg 2018; 22:1193.
Sharma N, Garg PK, Hadke NS, Choudhary D. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy and risk factors for surgical site infection: a randomized controlled trial. Surg Infect (Larchmt) 2010; 11:367.
Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322.
Kaufman Z, Engelberg M, Eliashiv A, Reiss R. Systemic prophylactic antibiotics in elective biliary surgery. Arch Surg 1984; 119:1002.
Meijer WS, Schmitz PI, Jeekel J. Meta-analysis of randomized, controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Surg 1990; 77:283.
Baquero F, Hsueh PR, Paterson DL, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2005 results from Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Surg Infect (Larchmt) 2009; 10:99.
Persson G, Strömberg J, Svennblad B, Sandblom G. Risk of bleeding associated with use of systemic thromboembolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2012; 99:979.
Matsui Y, Hirooka S, Ryota H, et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy after coronary artery bypass with the right gastroepiploic artery. Surgery 2016; 160:252.
Avgerinos C, Kelgiorgi D, Touloumis Z, et al. One thousand laparoscopic cholecystectomies in a single surgical unit using the "critical view of safety" technique. J Gastrointest Surg 2009; 13:498.
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180:101.
Stiegmann GV, Soper NJ, Filipi CJ, et al. Laparoscopic ultrasonography as compared with static or dynamic cholangiography at laparoscopic cholecystectomy. A prospective multicenter trial. Surg Endosc 1995; 9:1269.
Machi J, Johnson JO, Deziel DJ, et al. The routine use of laparoscopic ultrasound decreases bile duct injury: a multicenter study. Surg Endosc 2009; 23:384.
Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. Routine abdominal drainage versus no abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD006004.
Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M, Kusunoki M. Trocar site hernia. Arch Surg 2004; 139:1248.
Loizides S, Gurusamy KS, Nagendran M, et al. Wound infiltration with local anaesthetic agents for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD007049.
Thakur V, Schlachta CM, Jayaraman S. Minilaparoscopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2011; 253:244.
Hosono S, Osaka H. Minilaparoscopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17:191.
Marks JM, Phillips MS, Tacchino R, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmesis scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized, multicenter, single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 2013; 216:1037.
Pan MX, Jiang ZS, Cheng Y, et al. Single-incision vs three-port laparoscopic cholecystectomy: prospective randomized study. World J Gastroenterol 2013; 19:394.
Hodgett SE, Hernandez JM, Morton CA, et al. Laparoendoscopic single site (LESS) cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2009; 13:188.
Marks J, Tacchino R, Roberts K, et al. Prospective randomized controlled trial of traditional laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomy: report of preliminary data. Am J Surg 2011; 201:369.
Joseph M, Phillips MR, Farrell TM, Rupp CC. Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate: a review and a word of caution. Ann Surg 2012; 256:1.
Pietrabissa A, Sbrana F, Morelli L, et al. Overcoming the challenges of single-incision cholecystectomy with robotic single-site technology. Arch Surg 2012; 147:709.
Saad S, Strassel V, Sauerland S. Randomized clinical trial of single-port, minilaparoscopic and conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2013; 100:339.
Phillips MS, Marks JM, Roberts K, et al. Intermediate results of a prospective randomized controlled trial of traditional four-port laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2012; 26:1296.
Philipp SR, Miedema BW, Thaler K. Single-incision laparoscopic cholecystectomy using conventional instruments: early experience in comparison with the gold standard. J Am Coll Surg 2009; 209:632.
Ponsky TA. Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children: tools and techniques. J Am Coll Surg 2009; 209:e1.
Lirici MM, Califano AD, Angelini P, Corcione F. Laparo-endoscopic single site cholecystectomy versus standard laparoscopic cholecystectomy: results of a pilot randomized trial. Am J Surg 2011; 202:45.
Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G, et al. Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial. Surg Endosc 2010; 24:1842.
Love KM, Durham CA, Meara MP, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a cost comparison. Surg Endosc 2011; 25:1553.
Bucher P, Pugin F, Buchs NC, et al. Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2011; 98:1695.
Ma J, Cassera MA, Spaun GO, et al. Randomized controlled trial comparing single-port laparoscopic cholecystectomy and four-port laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2011; 254:22.
Sajid MS, Ladwa N, Kalra L, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. World J Surg 2012; 36:2644.
Leung D, Yetasook AK, Carbray J, et al. Single-incision surgery has higher cost with equivalent pain and quality-of-life scores compared with multiple-incision laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized blinded comparison. J Am Coll Surg 2012; 215:702.
Chuang SH, Lin CS. Single-incision laparoscopic surgery for biliary tract disease. World J Gastroenterol 2016; 22:736.
Haueter R, Schütz T, Raptis DA, et al. Meta-analysis of single-port versus conventional laparoscopic cholecystectomy comparing body image and cosmesis. Br J Surg 2017; 104:1141.
Han C, Shan X, Yao L, et al. Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy for benign gallbladder diseases: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2018; 32:4377.
Huang Y, Chua TC, Maddern GJ, Samra JS. Robotic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy: A meta-analysis. Surgery 2017; 161:628.
Khorgami Z, Li WT, Jackson TN, et al. The cost of robotics: an analysis of the added costs of robotic-assisted versus laparoscopic surgery using the National Inpatient Sample. Surg Endosc 2019; 33:2217.
Pokala B, Flores L, Armijo PR, et al. Robot-assisted cholecystectomy is a safe but costly approach: A national database review. Am J Surg 2019; 218:1213.
Byun Y, Choi YJ, Kang JS, et al. Robotic extended cholecystectomy in gallbladder cancer. Surg Endosc 2020; 34:3256.
Goel M, Khobragade K, Patkar S, et al. Robotic surgery for gallbladder cancer: Operative technique and early outcomes. J Surg Oncol 2019; 119:958.
Rattner D, Kalloo A, ASGE/SAGES Working Group. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. October 2005. Surg Endosc 2006; 20:329.
Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, et al. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142:823.
Zornig C, Emmermann A, von Waldenfels HA, Mofid H. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar: combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy 2007; 39:913.
Zorrón R, Filgueiras M, Maggioni LC, et al. NOTES. Transvaginal cholecystectomy: report of the first case. Surg Innov 2007; 14:279.
Bulian DR, Knuth J, Cerasani N, et al. Transvaginal/transumbilical hybrid--NOTES--versus 3-trocar needlescopic cholecystectomy: short-term results of a randomized clinical trial. Ann Surg 2015; 261:451.
Wood SG, Solomon D, Panait L, et al. Transvaginal cholecystectomy: effect on quality of life and female sexual function. JAMA Surg 2013; 148:435.
Hamad MA, Thabet M, Badawy A, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with liver cirrhosis: a prospective, randomized study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010; 20:405.
Quillin RC 3rd, Burns JM, Pineda JA, et al. Laparoscopic cholecystectomy in the cirrhotic patient: predictors of outcome. Surgery 2013; 153:634.
Bessa SS, Abdel-Razek AH, Sharaan MA, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics: a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21:1.
Poggio JL, Rowland CM, Gores GJ, et al. A comparison of laparoscopic and open cholecystectomy in patients with compensated cirrhosis and symptomatic gallstone disease. Surgery 2000; 127:405.
Jorge AM, Keswani RN, Veerappan A, et al. Non-operative management of symptomatic cholelithiasis in pregnancy is associated with frequent hospitalizations. J Gastrointest Surg 2015; 19:598.
Soper NJ, Hunter JG, Petrie RH. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1992; 6:115.
Guidelines Committee of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, Yumi H. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy: this statement was reviewed and approved by the Board of Governors of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), September 2007. It was prepared by the SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008; 22:849.
Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc 1998; 12:189.
Curet MJ. Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin North Am 2000; 80:1093.
Simopoulos C, Botaitis S, Karayiannakis AJ, et al. The contribution of acute cholecystitis, obesity, and previous abdominal surgery on the outcome of laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2007; 73:371.
Mahmud S, Masaud M, Canna K, Nassar AH. Fundus-first laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002; 16:581.
Philips JA, Lawes DA, Cook AJ, et al. The use of laparoscopic subtotal cholecystectomy for complicated cholelithiasis. Surg Endosc 2008; 22:1697.
Beldi G, Glättli A. Laparoscopic subtotal cholecystectomy for severe cholecystitis. Surg Endosc 2003; 17:1437.
Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2015; 150:159.
Jones DB, Dunnegan DL, Soper NJ. The influence of intraoperative gallbladder perforation on long-term outcome after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1995; 9:977.
Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 1993; 165:9.
Carlin CB, Kent RB Jr, Laws HL. Spilled gallstones--complications of abdominal-wall abscesses. Case report and review of the literature. Surg Endosc 1995; 9:341.
Horton M, Florence MG. Unusual abscess patterns following dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1998; 175:375.
Zamir G, Lyass S, Pertsemlidis D, Katz B. The fate of the dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13:68.
Ishizawa T, Bandai Y, Kokudo N. Fluorescent cholangiography using indocyanine green for laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Arch Surg 2009; 144:381.
Pertsemlidis D, Barzilai A, Persemlidis DS, et al. Enhanced laparoscopic visualization of the extrahepatic bile duct with intravenous indocyanine green [abstract]. Am J Gastroenterol 1993; 88:1583.
Vaughan J, Gurusamy KS, Davidson BR. Day-surgery versus overnight stay surgery for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD006798.
Vaughan J, Nagendran M, Cooper J, et al. Anaesthetic regimens for day-procedure laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009784.
Rao A, Polanco A, Qiu S, et al. Safety of outpatient laparoscopic cholecystectomy in the elderly: analysis of 15,248 patients using the NSQIP database. J Am Coll Surg 2013; 217:1038.
Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS). Int J Surg 2010; 8:15.
Girometti R, Brondani G, Cereser L, et al. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography. Br J Radiol 2010; 83:351.
Lamberts MP, Den Oudsten BL, Gerritsen JJ, et al. Prospective multicentre cohort study of patient-reported outcomes after cholecystectomy for uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg 2015; 102:1402.
van Dijk AH, Wennmacker SZ, de Reuver PR, et al. Restrictive strategy versus usual care for cholecystectomy in patients with gallstones and abdominal pain (SECURE): a multicentre, randomised, parallel-arm, non-inferiority trial. Lancet 2019; 393:2322.